Allegato I
DOMANDA DI PARTECIPAZIONE ALLA GARA

	Azienda Sanitaria Locale n° 1 Imperiese
                                                                                                  Via Aurelia, n° 97
                                                                                                  18038 Bussana di Sanremo

Oggetto: Appalto integrato di lavori inerenti la “ristrutturazione palazzina ex uffici per ubicazione servizi territoriali presso lo Stabilimento Ospedaliero di Bordighera” con contestuale affidamento dell'incarico per la redazione della progettazione esecutiva relativa ai lavori medesimi. CUP: E93B09000100003. CIG: 6450867FD6

                                                                                       
Il sottoscritto______________ nato il ___________ a _________________, in qualità di legale rappresentante ovvero quale procuratore, giusta procura generale/speciale n. rep. _______ del _____________ (da allegare in originale o in copia autenticata ai sensi del DPR n. 445/2000) del concorrente ____________________________, 

CHIEDE

di partecipare alla gara in oggetto in qualità di:

 concorrente individuale (ex art. 34, comma 1, lett. a) D. Lgs. n. 163/2006);
 società (ex art. 34, comma 1, lett. a) D.Lgs. n. 163/2006);
 consorzio (ex art. 34, comma 1, lett. b), c) D.Lgs. n. 163/2006), che partecipa per i seguenti consorziati (indicare denominazione sociale, forma giuridica, sede legale):
1.	_____________________________________________________________
2.	_____________________________________________________________
3.	_____________________________________________________________

 capogruppo di un raggruppamento di imprese (ex art. 34, comma 1, lett. d), e),  f) D.Lgs. n. 163/2006) di tipo _______________ già costituito formato dalle seguenti imprese (indicare denominazione sociale, forma giuridica, sede legale): 
1.(mandataria) ___________________________________________________
2.(mandante)   ___________________________________________________
3.(mandante)   ___________________________________________________

ovvero

 capogruppo o mandante di un raggruppamento di imprese (ex art. 34, comma 1, lett. d), e) , f) D.Lgs. n. 163/2006) di tipo _______________ non ancora costituito che in caso di aggiudicazione sarà formato dalle seguenti imprese (indicare denominazione sociale, forma giuridica, sede legale):
1.(capogruppo)___________________________________________________
2.(mandante)   ___________________________________________________
3.(mandante)   ___________________________________________________

 aggregazione di imprese aderenti a contratto di rete.

Ai sensi degli artt. 75 e 76 del D.P.R. 28 dicembre 2000 n° 445, consapevole della decadenza della partecipazione e dell'eventuale aggiudicazione, nonchè della responsabilità penale, cui è soggetto in caso di dichiarazione mendace o contenente dati non veritieri:

                                                                            DICHIARA

 di appartenere
ovvero
 di non appartenere
alla categoria di micro, piccola, o media impresa, ai sensi della Raccomandazione 2003/361/CE del 6 maggio 2003, e alla Legge n° 180 dell' 11 novembre 2011, (Statuto delle Imprese) relativa alla definizione delle micro imprese, piccole e medie imprese, secondo i seguenti parametri:

         Parametri	                                                          Imprese	
	            micro	          piccole	              medie	
Numero di dipendenti inferiori a	10	50	250	
Fatturato annuo inferiore a 	2 milioni di Euro	10 milioni di Euro	50 milioni di Euro	
Bilancio annuo inferiore a 	2 milioni di Euro	10 milioni di Euro	43 milioni di Euro	

Ai fini delle comunicazioni di cui all''art. 79 commi 5 e 5-bis e 5 quinquies del D. Lgs. 163/2006 e ss.mm..ii il sottoscritto dichiara che:

il domicilio eletto è:______________________________________________________________-
il numero di fax:__________________________. 
l'indirizzo di posta elettronica è:_______________________________________________
l'indirizzo di posta elettronica certificata è:____________________________________________
Si autorizza la  Stazione Appaltante per le comunicazioni dirette al soggetto concorrente inerenti la presente procedura di gara, all'utilizzo dei suindicati mezzi di comunicazione.

Allega alla presente domanda la seguente documentazione:

1.	dichiarazione di cui all’articolo 10, punto 2) del Disciplinare di gara, resa ai sensi degli articoli 46 e 47 del DPR n. 445/2000, corredata di fotocopia di documento di identità del dichiarante e sottoscritta dal legale rappresentante del concorrente  (Allegato II);
2.	dichiarazione di cui al articolo 10 punto 3) del Disciplinare di gara resa da parte di ciascuno dei soggetti di cui all’art. 38, comma 1, lett. b) e c) del D.Lgs. n. 163/2006 che non abbia già reso la dichiarazione di cui al precedente punto del presente Allegato, dalla quale risulti l’assenza delle cause di esclusione previste dal medesimo art. 38, comma 1, lett. b), c) e m-ter)  del D.Lgs. n. 163/2006 (Allegato III);
3.	dichiarazione di cui al articolo 10 punto 4) del Disciplinare di gara (indicazione del progettista interno o esterno al concorrente  (Allegato IV);
4.	dichiarazione di cui al articolo 10 punto 5) del Disciplinare di gara (Allegati V – V bis –V ter);
5.	documentazione di cui al articolo 10 punto 6) del Disciplinare di gara (nel caso di associazione o consorzio o GEIE già costituito o aggregazioni d'imprese aderenti a contratto di rete , del disciplinare di gara): mandato collettivo irrevocabile con rappresentanza conferito alla mandataria per atto pubblico o scrittura privata autenticata ovvero atto costitutivo in copia autentica del consorzio o GEIE);
6.	(nel caso di associazione o consorzio o GEIE non ancora costituito): dichiarazione contenente l'impegno - sottoscritto congiuntamente da tutte le imprese interessate :
- a quale concorrente, in caso di aggiudicazione, sarà conferito mandato speciale con rappresentanza o funzioni di capogruppo; 
- l’impegno, in caso di aggiudicazione, ad uniformarsi alla disciplina vigente in materia di lavori pubblici con riguardo ai raggruppamenti temporanei o consorzi o GEIE; 
- la quota di partecipazione al raggruppamento, corrispondente alla percentuale di lavori che verranno eseguiti da ciascun concorrente, al fine di rendere possibile la verifica dei requisiti percentuali richiesti dall’art. 92 del Regolamento; nonché l’impegno ad eseguire le prestazioni oggetto dell’appalto nella percentuale corrispondente

7.	documentazione attestante il requisito di cui al paragrafo 10 punti 7 e 8 del Disciplinare di gara (attestazione di qualificazione SOA e certificazione del sistema di qualità);

8.	 (nel caso di consorzio di cui alle lett. b) e c) dell’art. 34 del D.lgs. n. 163/2006): atto costitutivo in copia autentica del consorzio;
9.	quietanza del versamento oppure fideiussione bancaria oppure polizza assicurativa oppure polizza rilasciata da un intermediario finanziario iscritto nell’elenco speciale di cui all’art. 107 del decreto legislativo 1 settembre 1993, n. 385, in originale, relativa alla cauzione provvisoria di cui all’articolo 5 del Disciplinare di gara (conforme allo schema tipo di cui al D.M. n. 123/2006); 
10.	dichiarazione di un istituto bancario, oppure di una compagnia di assicurazione, contenente l’impegno a rilasciare, in caso di aggiudicazione dell’appalto, a richiesta del concorrente, una fideiussione bancaria ovvero una polizza assicurativa, in favore della Stazione appaltante , ai sensi dell'art. 113 del D.Lgs. n. 163/2006 di cui all’articolo 5 del Disciplinare di Gara;

11.	attestazione del versamento di € 140,00 a favore dell’Autorità di vigilanza sui contratti pubblici di lavori, servizi e forniture di cui all’articolo 6 del Disciplinare di Gara;

12.	attestazione di avvenuta effettuazione del sopralluogo e ritiro della documentazione tecnica, rilasciata dalla Stazione appaltante  (in caso di raggruppamento, consorzio o GEIE non ancora costituiti sarà sufficiente che le attestazioni siano state rilasciate ad una delle imprese facenti parte del raggruppamento) di cui all’articolo 4 punto 2 del Disciplinare di Gara.

13.	documento PassOE rilasciato dall’AVCP, oggi Anac, ai sensi dell’art. 2 comma 3.2 della Deliberazione dell’Avcp, oggi Anac, del 20 dicembre 2012.

          LUOGO E DATA  				           TIMBRO DEL CONCORRENTE
			FIRMA DEL LEGALE RAPPRESENTANTE  O
                                    	 					         PROCURATORE
________________________     					
			_____________________________________

                                                         

N:B: LA FIRMA DEL DICHIARANTE DEVE ESSERE CORREDATA DA FOTOCOPIA DEL DOCUMENTO D'IDENTITÀ DEL SOTTOSCRITTORE IN CORSO DI  VALIDITÀ.

Allegato II

FAC-SIMILE DI DICHIARAZIONE DA PRESENTARE A CORREDO DELLA DOMANDA DI PARTECIPAZIONE ALLA GARA [art- 10 punto 2), del Disciplinare di gara]

Oggetto: Appalto integrato di lavori inerenti la “ristrutturazione palazzina ex uffici per ubicazione servizi territoriali presso lo Stabilimento Ospedaliero di Bordighera” con contestuale affidamento dell'incarico per la redazione della progettazione esecutiva relativa ai lavori medesimi. CUP: E93B09000100003. CIG: 6450867FD6

	Il sottoscritto_________________________ nato  il ___________ a _________________, in qualità di legale rappresentante ovvero quale procuratore, giusta procura generale/speciale n. rep. _______ del _____________ (da allegare in originale o in copia autenticata ai sensi del DPR n. 445/2000) del concorrente ____________________________________, in relazione alla domanda di partecipazione alla gara in oggetto,  ai sensi degli articoli 46 e 47 del DPR n. 445/2000, consapevole delle sanzioni penali previste dall’articolo 76 del medesimo DPR n. 445/2000, per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate,
DICHIARA

1.	che i dati generali del concorrente sono i seguenti:

1.1.	Informazioni anagrafiche:
-	denominazione ___________________________________________________;
-	natura giuridica ___________________________________________________;
-	codice fiscale _____________________________________________________;
-	partita IVA _______________________________________________________;
-	registro delle imprese di ____________________ n° _________________ data iscrizione __________________________;
-	iscrizione Camera di Commercio (CCIAA/REA) n° _______ del _________________ provincia di ________________________________;
-	data di inizio dell’attività __________________________;
-	indirizzo sede legale_____________________________________ città ________________ CAP_______________ provincia __________________;
-	domicilio eletto per le comunicazioni: (si confermano gli indirizzi indicati nella domanda di partecipazione) che vengono qui riprodotti:
             via  _____________________________________________ città ________________
            CAP_______________ provincia __________________;
-	telefono _______________________ 
-	fax _________________, 
-	e-mail ______________________________________________________;
-	e-mail certificata_______________________________________________;

1.2. 	Amministratori cui sono attribuiti poteri di rappresentanza (cognome, nome, data e luogo di nascita, residenza):

1.___________________________________nato a _________________il_____________
Residente in __________________________ Provincia ___________________________
2.___________________________________nato a _________________il_____________ Residente in _____________________ Provincia _________________________________
3.___________________________________nato a _________________il_____________ Residente in _____________________ Provincia _________________________________
4.___________________________________nato a _________________il_____________ Residente in _____________________ Provincia _________________________________
5.___________________________________nato a _________________il_____________ Residente in _____________________ Provincia _________________________________

1.3 	Direttori tecnici (cognome, nome, luogo e data di nascita, residenza)
1.___________________________________nato a _________________il_____________ Residente in _____________________ Provincia _________________________________
2.___________________________________nato a _________________il_____________ Residente in _____________________ Provincia _________________________________
3.___________________________________nato a _________________il_____________ Residente in _____________________ Provincia _________________________________

1.4	Socio unico persona fisica
1.___________________________________nato a _________________il_____________ Residente in _____________________ Provincia _________________________________
                
1.5	Socio di maggioranza (in caso di società con meno di quattro soci)
1.___________________________________nato a _________________il_____________ Residente in _____________________ Provincia _________________________________

(esclusivamente PER le società in nome collettivo)
1.6	 Soci (cognome, nome, data e luogo di nascita, residenza)
1.___________________________________nato a _________________il_____________ Residente in _____________________ Provincia _________________________________
2.___________________________________nato a _________________il_____________ Residente in _____________________ Provincia _________________________________
3.___________________________________nato a _________________il_____________ Residente in _____________________ Provincia _________________________________

(ESCLUSIVAMENTE PER LE SOCIETÀ IN ACCOMANDITA SEMPLICE)
1.7	Soci accomandatari (cognome, nome, data e luogo di nascita, residenza)
1.___________________________________nato a _________________il_____________ Residente in _____________________ Provincia _________________________________
2.___________________________________nato a _________________il_____________ Residente in _____________________ Provincia _________________________________
3.___________________________________nato a _________________il_____________ Residente in _____________________ Provincia _________________________________
	
1.8	che il contratto applicato ai propri lavoratori dipendenti (nonché ai soci di cooperative) è il seguente:
__________________________________________________________________;

1.9    che i dati di posizione assicurativa sono i seguenti:

Inps: Matricola _____________Codice autorizzazione (se presente)_________ Sede di ________
Inail: Cod. Ditta ________________________________________________ Sede di ________
Cassa Edile: Numero di posizione ______________ Sede di ____________________________
Dimensione aziendale: n. dipendenti alla data di presentazione della domanda: □ da 1 a 5; □ da 6 a 15; □ da 16 a 50; □ da 51 a 100; □ oltre 100;
Sede di competenza dell’Agenzia delle entrate per le verifiche fiscali_______________________;
Cancelleria fallimentare competente per l’effettuazione delle relative verifiche: _______________;
Codice attività ai fini della compilazione del modello GAP ______________________________

2.	che a proprio carico, a carico di ciascuno dei soggetti indicati al precedente punto 1. e a carico dell’impresa/società rappresentata non sussiste alcuna delle cause di esclusione o di mancato affidamento previste dall’art. 38 del D. Lgs. n. 163/2006 e s.m.i. in particolare:
 a) di non trovarsi nelle condizioni previste nell’articolo 38,   comma 1, lettere a), b), c), d), e), f), g), h), i), l), m), m-bis), m-ter) e m-quater) del Codice e precisamente: 

•	che l’impresa/società non si trova in stato di fallimento, di liquidazione coatta, di amministrazione controllata o di concordato preventivo e che nei propri riguardi non è in corso un procedimento per la dichiarazione di una di tali situazioni; 

(Oppure)
a)	► di trovarsi in stato di concordato preventivo con continuità aziendale, di cui all’art. 186-bis del R.D. 16 marzo 1942, n. 267, giusto decreto del Tribunale di … [………… del……] … : per tale motivo, dichiara di non partecipare alla presente gara quale impresa mandataria di un raggruppamento di imprese; alla suddetta dichiarazione, a pena di esclusione, devono essere, altresì, allegati i seguenti documenti:
a.1.	►relazione di un professionista in possesso dei requisiti di cui all’art. 67, lett. d), del R.D. 16 marzo 1942, n. 267, che attesta la conformità al piano di risanamento e la ragionevole capacità di adempimento del contratto;
a.2. 	►dichiarazione sostitutiva con la quale il concorrente indica l’operatore economico che, in qualità di impresa ausiliaria, metterà a disposizione, per tutta la durata dell’appalto, le risorse e i requisiti di capacità finanziaria, tecnica, economica nonché di certificazione richiesti per l’affidamento dell’appalto e potrà subentrare, in caso di fallimento nel corso della gara oppure dopo la stipulazione del contratto, ovvero nel caso in cui non sia più in grado, per qualsiasi ragione, di dare regolare esecuzione all’appalto;
a.3.	►dichiarazione sostitutiva con la quale il legale rappresentante di altro operatore economico, in qualità di  impresa ausiliaria:
1)	►attesta il possesso, in capo all’impresa ausiliaria, dei requisiti generali di cui all’art. 38 del Codice, l’inesistenza di una delle cause di divieto, decadenza o sospensione di cui all’art. 67 del d.lgs. 6 settembre 2011, n. 159 e il possesso di tutte le risorse e i requisiti di capacità finanziaria, tecnica, economica e di certificazione richiesti per l’affidamento dell’appalto;
2)	►si obbliga verso il concorrente e verso la stazione appaltante a mettere a disposizione, per tutta la durata dell’appalto, le risorse necessarie all’esecuzione del contratto ed a subentrare all’impresa ausiliata nel caso in cui questa fallisca nel corso della gara oppure dopo la stipulazione del contratto, ovvero non sia più in grado, per qualsiasi ragione, di dare regolare esecuzione all’appalto;
3)	►attesta che l’impresa ausiliaria non partecipa alla gara in proprio o associata o consorziata ai sensi dell’art. 34 del Codice;
a.4.	►originale o copia autentica del contratto, in virtù del quale l’impresa ausiliaria si obbliga, nei confronti del concorrente, a fornire i requisiti e a mettere a disposizione tutte le risorse necessarie all’esecuzione del contratto, per tutta la durata dell’appalto e a subentrare allo stesso in caso di fallimento oppure, in caso di avvalimento nei confronti di una impresa che appartiene al medesimo gruppo, dichiarazione sostitutiva attestante il legame giuridico ed economico esistente nel gruppo;
•	che nei propri confronti non è pendente alcun procedimento per l'applicazione di una delle misure di prevenzione o di una delle cause ostative di cui rispettivamente all'art. 6 e all’art. 67 del d.lgs. 6 settembre, n. 159 del 2011 (art.38, comma 1, lett. b), del Codice ); l’esclusione ed il divieto operano se la pendenza del procedimento riguarda il titolare o il del direttore tecnico, se si tratta di impresa individuale; il socio o il direttore tecnico se si tratta di società in nome collettivo, i soci accomandatari o il direttore tecnico se si tratta di società in accomandita semplice, gli amministratori muniti di poteri di rappresentanza o il direttore tecnico o il socio unico persona fisica, ovvero il socio di maggioranza in caso di società con meno di quattro soci, se si tratta di altro tipo di società; 
•	che nei propri confronti non è stata pronunciata sentenza di condanna passata in giudicato, o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, o sentenza di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell'articolo 444 del codice di procedura penale; 
(…ovvero, in caso di provvedimenti giudiziari di cui sopra, indicare gli estremi degli stessi) e che, in ogni caso (barrare la casella che interessa):
	non ci sono soggetti cessati dalla carica nell’anno antecedente la data di pubblicazione del Bando di gara;
	i provvedimenti giudiziari di cui sopra non sono stati emessi nei confronti dei seguenti soggetti: (indicare quali) ……………………………………………………………………………………
cessati dalla carica nell’anno antecedente la data di pubblicazione del Bando di gara;
	che i provvedimenti giudiziari di cui sopra sono stati emessi nei confronti dei seguenti soggetti:(indicare quali)
……………………………………………………………………………………………………… 
nei confronti dei quali sono state adottate le seguenti misure di completa ed effettiva dissociazione dalla condotta penalmente sanzionata  (indicare le misure adottate):
…………………………………………………………………………………………………..

•	che l’impresa / società non ha violato il divieto di intestazione fiduciaria posto all’articolo 17 della legge 19 marzo 1990, n. 55 e ss.mm.ii.. L’esclusione ha la durata di un anno decorrente dall’accertamento definitivo della violazione e va comunque disposta se la violazione non è stata rimossa ( art. 38 comma 1, lett. d) del Codice ); 
•	che l’impresa / società  non ha commesso gravi infrazioni debitamente accertate alle norme in materia di sicurezza e a ogni altro obbligo derivante dai rapporti di lavoro, risultanti dai dati in possesso dell’Osservatorio dei contratti pubblici dell’Autorità (art. 38 comma 1, lett. e) del Codice); 
•	che l’impresa / società non ha  commesso grave negligenza o malafede nell’esecuzione di lavori affidati da codesta Stazione appaltante e di non aver commesso errore grave nell’esercizio della sua attività professionale (art. 38 comma 1, lett. f) del Codice); 
•	che l’impresa / società non ha commesso violazioni gravi, definitivamente accertate, rispetto gli obblighi relativi al pagamento delle imposte e tasse, secondo la legislazione italiana o quella dello Stato in cui è stabilito; ai sensi dell’art. 38, comma 2 del Codice, si intendono gravi le violazioni che comportano un omesso pagamento di imposte e tasse per un importo superiore a quello di cui all' articolo 48-bis, comma 1e 2-bis del D.P.R. 29 settembre1973, n. 602 e costituiscono violazioni definitivamente accertate quelle relative all’obbligo di pagamento di debiti per imposte e tasse certi, scaduti ed esigibili ( art.38 comma 1, lett. g) del Codice); 
•	che nel casellario informatico delle imprese, istituito presso l’Osservatorio dell’Autorità non risulta nessuna iscrizione a carico dell’impresa / società per aver presentato falsa dichiarazione o falsa documentazione in merito a requisiti e condizioni rilevanti per la partecipazione a procedure di gara e per l’affidamento di subappalti (art. 38, comma 1, lett. h) del Codice); 
•	che l’impresa / società non ha commesso violazioni gravi, definitivamente accertate, alle norme in materia di contributi previdenziali ed assistenziali secondo la legislazione italiana o quella dello Stato in cui è stabilito; ai sensi dell’art. 38, comma 2 , del Codice si intendono gravi le violazioni ostative al rilascio del Documento unico di regolarità contribuiva (DURC) di cui all’art. 2, comma2, del decreto legge 25 settembre 2002 n. 20, convertito, con modificazioni, dalla legge 22 novembre 2002, n. 266 (art. 38, comma 1, lett. i) del Codice); 
•	che l’impresa / società è  in regola con le norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili, ai sensi della Legge 12/3/1999 n. 68 (art. 38, comma  1, lett. l) del Codice):
 ha ottemperato agli obblighi di assunzione di cui alla legge 12.3.1999 n. 68;
 non è soggetta agli obblighi previsti dalla legge 12.3.1999, n. 68 in quanto: (specificare il motivo dell’esclusione o dell’esonero) 
•	che nei confronti dell’impresa / società non è stata applicata la sanzione interdittiva di cui all’articolo 9, comma 2, lettera c), del d.lgs. n. 231/2001 e non sussiste alcun divieto di contrarre con la pubblica amministrazione (ad esempio: per atti o comportamenti discriminatori in ragione della razza, del gruppo etnico o linguistico, della provenienza geografica, della confessione religiosa o della cittadinanza, ai sensi dell’articolo 44, comma 11, del decreto legislativo n. 286 del 1998; per emissione di assegni senza copertura ai sensi degli articoli 5, comma 2, e 5-bis della legge n. 386 del 1990), compresi i provvedimenti interdittivi di cui all’articolo 14 del D.Lgs. 9 aprile 2008 n. 81 (art. 38, comma1, lett. m) del Codice); 
•	che nel casellario informatico delle imprese, istituito presso l’Osservatorio dell’Autorità, non risulta a carico dell’impresa / società  nessuna iscrizione per aver presentato falsa dichiarazione o falsa documentazione ai fini del rilascio dell’attestazione SOA (art. 38, comma 1 , lett. m-bis) del Codice); 
•	che l’impresa / società non si trova nelle condizioni di cui all’art. 38, comma 1, lettera m-ter), del Codice; 
•	che, ai sensi e per gli effetti di cui al comma1, lettera m-quater e comma 2 dell’art.38 del Codice (barrare la casella che interessa): 
 di non essere in una situazione di controllo di cui all’articolo 2359 del codice civile con altri operatori economici e di aver formulato l’offerta autonomamente; 

di non essere a conoscenza della partecipazione alla medesima procedura di altri operatori economici che si trovano, nei suoi confronti, in una delle situazioni di controllo di cui all’articolo 2359 del codice civile e di aver formulato autonomamente l’offerta; 

di essere a conoscenza della partecipazione alla medesima procedura di altri operatori economici che si trovano, nei suoi confronti, in una delle situazioni di controllo di cui all’articolo 2359 del codice civile con …………………………… (specificare l’operatore economico o gli operatori economici) e di aver formulato autonomamente l’offerta; 

Inoltre:

b) che nei confronti dell’impresa / società non sono state applicate le misure di prevenzione della sorveglianza di cui all’art. 6 del d.lgs. 6 settembre 2011, n. 159 ss.mm.ii., e che, negli ultimi cinque anni, non sono stati estesi gli effetti tali misure irrogate nei confronti di un proprio convivente;
 
c) che nei confronti dell’impresa / società non sussistono le cause di esclusione indicate dagli artt. 36 comma 5, 37 comma 7,  e 49 comma 8 del Codice dei contratti;

d) che l’impresa / società non si è avvalsa dei piani individuali di emersione previsti dalla legge 18 ottobre 2001, n. 383e ss.mm.ii.; 

(ovvero, qualora si sia avvalso di tali piani) 
 di essersi avvalso dei piani individuali di emersione previsti dalla legge 18 ottobre 2001, n. 383 e ss.mm.ii. ma che gli stessi si sono conclusi; 

Inoltre l’Impresa / Società dichiara:

e)  (solo qualora il concorrente abbia sede, residenza o domicilio in paesi cosiddetti "black list")  il mancato possesso, alla data di scadenza del termine di presentazione dell’offerta, dell’autorizzazione ministeriale ai sensi dell’art. 37, comma 1, del decreto legge 31 maggio 2010 convertito con legge n. 122/2010 ovvero di copia dell’istanza per ottenere tale autorizzazione già inviata prima del predetto termine.

f) di essere in possesso di certificazione SOA in corso di validità in progettazione ed esecuzione (allegata all'allegato I)
ovvero per la sola esecuzione per categorie e classifiche adeguate ai lavori da svolgere ai sensi dell’art. 92 del D.P.R. n. 207/2010 attestante il possesso [per ogni impresa che assuma lavori di importo pari o superiore alla classifica III ] della certificazione del sistema di qualità aziendale (UNI EN ISO 9000), in corso di validità ai sensi dell’art. 63 del D.P.R. n. 207/2010, provvedendo, in ogni caso, a comunicare in sede di offerta i progettisti interni o esterni, indicati o associati incaricati di redigere la progettazione esecutiva (cfr. all. IV) [per il solo caso di operatori stranieri privi dei requisiti di attestazione SOA ] dichiara il possesso dei requisiti di cui alla lett. I del paragrafo 4 del presente disciplinare;

g) [solo nel caso di consorzi di cui all’art. 34, comma 1, lett. b) e c) del D.Lgs. n. 163/2006] indica per conto di quale/i consorziata/e concorre e che, relativamente ad esse, non ricorrono divieti di partecipazione alla gara in qualsiasi forma; in caso di aggiudicazione, i soggetti esecutori delle prestazioni di cui trattasi, non saranno diversi da quelli indicati;
h) di accettare, senza condizione o riserva alcuna, tutte le norme e disposizioni contenute nel Bando di gara, nel presente Disciplinare, nello Schema di contratto, nell’ulteriore documentazione tecnica e nei documenti ad essi allegati e/o in essi richiamati;

i) di aver preso conoscenza e di aver tenuto conto nella formulazione dell'offerta delle condizioni contrattuali e di tutti gli oneri connessi all'appalto, compresi quelli che derivano dal dover eseguire le prestazioni in ambienti soggetti a particolari misure di sicurezza, quelli relativi alla raccolta, trasporto e smaltimento dei rifiuti e/o residui di lavorazione, nonché degli obblighi e degli oneri relativi alle disposizioni in materia di sicurezza, di assicurazione, di condizioni di lavoro e di previdenza e assistenza in vigore nel luogo dove devono essere eseguite le prestazioni;

j) di avere effettuato uno studio approfondito di tutta la documentazione tecnica inerente al presente appalto e di avere preso conoscenza della natura dello stesso e di tutte le circostanze generali, particolari e locali, nessuna esclusa ed eccettuata, che possano avere influito o influire sia sulla esecuzione dei lavori, sia sulla determinazione della propria offerta e di giudicare, pertanto, remunerativa l'offerta economica presentata, fatta salva l’applicazione delle disposizioni dell’art. 133 del Codice;

k) di avere tenuto conto, nel formulare la propria offerta, di eventuali maggiorazioni per lievitazione dei prezzi che dovessero intervenire durante l'esecuzione dei lavori, rinunciando fin d'ora a qualsiasi azione o eccezione in merito ed in particolare dichiara di essere consapevole che il prezzo è convenuto a corpo e, pertanto, fisso ed invariabile ai sensi dell’articolo 53 del Codice e che quindi, resta a carico dell’impresa stessa l’obbligo di computare, in sede di predisposizione della propria offerta, l’intera opera, facendo riferimento agli elaborati grafici, al capitolato speciale d’appalto nonché a tutti gli altri documenti costituenti l’appalto e di cui è previsto facciano parte integrante del contratto;

l) di avere accertato l'esistenza e la reperibilità sul mercato dei materiali e della mano d'opera da impiegare nell'appalto, in relazione ai tempi ed alle modalità previste per l'esecuzione delle prestazioni; indica le lavorazioni appartenenti alle categorie a qualificazione obbligatoria ovvero quelle appartenenti alla categoria prevalente o scorporabile  non a qualificazione obbligatoria che, ai sensi dell'articolo 118 del Codice, intende eventualmente subappaltare;

m) di rispettare, presso la propria azienda, gli obblighi di cui alla normativa vigente in materia di sicurezza e di essere idoneo, dal punto di vista tecnico professionale, a svolgere i lavori di cui all’oggetto contrattuale, in particolare:

•	di aver predisposto il documento di valutazione dei rischi di cui all’articolo 17, comma 1, lett. a)

•	di aver redatto l'autocertificazione di cui all’articolo 29, comma 5, del D.Lgs. n. 81/08 e   ss.mm.ii.;
•	di mettere a disposizione manodopera regolare, adeguatamente formata e qualificata;
•	di utilizzare macchine e attrezzature conformi alla normativa previdente;
•	di adottare le misure di lavoro che tutelano la sicurezza e la salute dei lavoratori;

n) di non essere  oggetto di provvedimenti di sospensione o interdittivi di cui all’art. 14 del DLgs. 81/08 e ss.mm.ii;

o) di essere consapevole della vincolatività sul piano negoziale di quanto proposto nella propria offerta tecnica ed economica che, in caso di aggiudicazione e di successiva stipula del contratto d’appalto, formeranno parte integrante di quest’ultimo;

p) di essere consapevole che, qualora fosse accertata la non veridicità del contenuto della presente dichiarazione, oltre a subire le conseguenze penali del caso, l’impresa verrà esclusa dalla presente procedura di gara per la quale e rilasciata, o, se risultata aggiudicataria, decadrà dalla aggiudicazione medesima, la quale verrà annullata e/o revocata e la S.A. avrà la facoltà di escutere la cauzione provvisoria; inoltre, qualora la non veridicità del contenuto della presente dichiarazione fosse accertata dopo la stipula del contratto, questo potrà essere risolto di diritto dalla  S.A. ai sensi dell’art. 1456 Codice Civile;

q) di essere informato, ai sensi e per gli effetti del D.Lgs n. 196/2003, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito e per le finalità del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa;

r) di  impegnarsi a rinnovare, su richiesta della S.A. la propria offerta per ulteriori 90 giorni dal termine di ricevimento delle offerte, qualora nel corso della procedura non sia ancora intervenuta l’aggiudicazione;

s) di volersi avvalere, ai sensi di quanto previsto all'art. 118 del D.Lgs 163/2006, della facoltà di affidare in subappalto, nei limiti di legge, le seguenti lavorazioni (specificando le lavorazioni appartenenti alle categorie a qualificazione obbligatoria ovvero quelle appartenenti alla categoria prevalente o scorporabile non a qualificazione obbligatoria):

     ________________________________________________________________________________

     ________________________________________________________________________________

t) di scegliere le due seguenti opzioni: 

 di autorizzare, qualora un partecipante alla gara eserciti - ai sensi della Legge 7 agosto 1990, n. 241– la facoltà di “accesso agli atti”, la stazione appaltante a rilasciare copia di tutta la documentazione presentata per la partecipazione alla gara; 
ovvero
di non autorizzare l’accesso alle giustificazioni che saranno eventualmente richieste in sede di verifica delle offerte anomale, in quanto coperte da segreto tecnico/commerciale. La stazione appaltante si riserva di valutare la compatibilità dell’istanza di riservatezza con il diritto di accesso dei soggetti interessati;
u) soppresso
v) ai sensi dell’art. 106 comma 2 del Regolamento di attuazione del Codice, (D.P.R. 207/2010) di aver:
            - direttamente o con delega ad altro soggetto dipendente,  esaminato tutti gli elaborati progettuali, compreso il calcolo sommario della spesa ed il computo metrico-estimativo;
           - di essersi recato sul luogo di esecuzione dei lavori;
           - di aver preso conoscenza delle condizioni locali e della viabilità di accesso al luogo oggetto  
           dell’intervento;
           - di aver verificato le capacità e le disponibilità compatibili con i tempi di esecuzione previsti, delle  
           cave eventualmente necessarie e delle discariche autorizzate, nonché di tutte le circostanze generali e 
           particolari su-scettibili di influire sulla determinazione dei prezzi, sulle condizioni contrattuali e 
           sull’esecuzione dei lavori;
-	di aver giudicato i lavori stessi realizzabili, gli elaborati progettuali adeguati ed i prezzi nel  loro complesso remunerativi e tali da consentire il ribasso offerto;
-	di aver effettuato una verifica delle disponibilità della mano d’opera necessaria per l’esecuzione dei  lavori nonché della disponibilità di attrezzature adeguate all’entità ed alla tipologia e categorie dei   lavori in appalto;
-	z) di non incorrere nelle condizioni di cui all’art. 53 comma 16-ter del d. lgs 165/2001 o che siano incorsi ai sensi della normativa vigente, ulteriori divieti a contrattare con la pubblica amministrazione.

LUOGO E DATA                                                         TIMBRO DEL CONCORRENTE

                                					    FIRMA DEL LEGALE RAPPRESENTANTE  O  
                                                                                                                PROCURATORE  

N.B. LA FIRMA DEL DICHIARANTE DEVE ESSERE CORREDATA DA FOTOCOPIA DEL DOCUMENTO D'IDENTITÀ DEL SOTTOSCRITTORE IN CORSO DI  VALIDITÀ.

Allegato III

FAC-SIMILE DI DICHIARAZIONE DA RILASCIARE DA PARTE DEI SOGGETTI DI CUI ALL’ART. 38, COMMA. 1, LETT. B) E C) DEL D. LGS. N. 163/06 [art- 10. punto 3) del Disciplinare di gara]

Oggetto: Appalto integrato di lavori inerenti la “ristrutturazione palazzina ex uffici per ubicazione servizi territoriali presso lo Stabilimento Ospedaliero di Bordighera” con contestuale affidamento dell'incarico per la redazione della progettazione esecutiva relativa ai lavori medesimi. CUP: E93B09000100003. CIG: 6450867FD6

Il sottoscritto______________ nato il ___________ a _________________, in qualità di _____________________ (indicare la qualifica tra quelle di cui all’art. 38, comma 1, lett. b) e c) ) del D. Lgs. n. 163/06) del concorrente __________________________, in relazione alla domanda di partecipazione all'appalto in oggetto, ai sensi degli articoli 46 e 47 del DPR n. 445/2000, consapevole delle sanzioni penali previste dall’articolo 76 del medesimo DPR n. 445/2000, per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate,

DICHIARA

che a proprio carico non sussiste alcuna delle cause di esclusione o di mancato affidamento previste dall’art. 38, comma 1, lettere, b), c) e m-ter)   del D. Lgs. n. 163/2006.

Luogo e data:

                  						Firma 

N:B: LA FIRMA DEL DICHIARANTE DEVE ESSERE CORREDATA DA FOTOCOPIA DEL DOCUMENTO D'IDENTITÀ DEL SOTTOSCRITTORE IN CORSO DI  VALIDITÀ.

Allegato IV

FAC-SIMILE DI DICHIARAZIONE RELATIVA ALL’INDICAZIONE DEL PROGETTISTA INTERNO [art- 10, punto 4 del Disciplinare di gara]

Oggetto: Appalto integrato di lavori inerenti la “ristrutturazione palazzina ex uffici per ubicazione servizi territoriali presso lo Stabilimento Ospedaliero di Bordighera” con contestuale affidamento dell'incarico per la redazione della progettazione esecutiva relativa ai lavori medesimi. CUP: E93B09000100003. CIG: 6450867FD6
Il sottoscritto ____________________ legale rappresentante del concorrente_____________________________ in relazione alla procedura aperta per appalto in oggetto, ai sensi di quanto previsto dall'art. 53, comma 3 D. Lgs.163/2006, dichiara che, in caso di assegnazione dell’appalto l’incarico di redigere la progettazione esecutiva dei lavori in oggetto sarà assegnato ai seguenti professionisti iscritti agli albi facenti parte dello staff di progettazione interno di seguito indicati che svolgeranno personalmente le prestazioni:
(specificare: nome e cognome e titolo di studio, estremi albo di iscrizione, rapporto di dipendenza/collaborazione, nome della società esecutrice dei lavori di appartenenza):

Nome e cognome	Numero, anno e albo di iscrizione	(specificare il rapporto di dipendenza/collaborazione)	nome della società o consorzio in possesso della SOA in progettazione	

				

				

e che il professionista incaricato dell’integrazione delle prestazioni specialistiche sarà l’ing./arch. 

_______________________________________.

Il sottoscritto è a conoscenza che qualora il/i soggetto/i sopra indicati risultino in tutto o in parte privi dei requisiti generali e speciali fissati nella documentazione di gara, la Stazione appaltante procederà alla conseguente esclusione anche del concorrente  che li ha designati.

                                                                                                L’IMPRESA

                                                                                    _______________________

In caso di partecipazione di RTI, Consorzio ordinario o GEIE già costituiti la dichiarazione dovrà, a pena di esclusione dalla gara, essere sottoscritta dal legale rappresentantedell’impresamandataria/capogruppo; in caso di RTI, Consorzio ordinario o GEIE non ancora costituiti la sottoscrizione dovrà essere apposta dai legali rappresentanti di tutte le imprese riunende, consorziande e associande.

N:B: LA FIRMA DEL DICHIARANTE DEVE ESSERE CORREDATA DA FOTOCOPIA DEL DOCUMENTO D'IDENTITÀ DEL SOTTOSCRITTORE IN CORSO DI  VALIDIT

 Allegato IV bis

FAC-SIMILE DI DICHIARAZIONE RELATIVA ALL’INDICAZIONE DEL PROGETTISTA ESTERNO [art- 10, punto 4 del Disciplinare di gara]

Oggetto: Appalto integrato di lavori inerenti la “ristrutturazione palazzina ex uffici per ubicazione servizi territoriali presso lo Stabilimento Ospedaliero di Bordighera” con contestuale affidamento dell'incarico per la redazione della progettazione esecutiva relativa ai lavori medesimi. CUP: E93B09000100003. CIG: 6450867FD6

Il sottoscritto ____________________ legale rappresentante del concorrente_____________________________ in relazione alla procedura aperta per appalto in oggetto, ai sensi di quanto previsto dall'art. 53, comma 2 D.Lgs 163/2006, dichiara che, in caso di assegnazione dell’appalto l’incarico di redigere la progettazione esecutiva dei lavori in oggetto sarà assegnato all’esterno ai soggetti di seguito indicati o associati:
denominazione 	
sede legale in 	Prov:	C.A.P.	
via	n.	
nr. tel. fisso	.	 Fax	
e-mail	P.E.C.	
Codice fiscale/P.I.V.A. n. 	
Iscrizione Albo ___________________________________ provincia______________________

nella qualità di: (indicare quale tipologia  ricorra tra i soggetti indicati all’art.90, comma 1, lett. d – h del  D.Lgs163/2006)

•	singolo professionista;
•	studio associato;
•	società di professionisti;
•	società di ingegneria;
•	consorzio stabile di società di professionisti / società di ingegneria di  cui all’art. 36 del d.lgs 163/2006 tra le seguenti società consorziate: 

•	Capogruppo di costituita / costituendo raggruppamento temporaneo di imprese / consorzio ordinario / geie, di cui all’art. 37 del D.Lgs 163/2006, tra i  seguenti operatori: 	

•	altro (per gli operatori economici stabiliti in altri Paesi dell’Unione Europea)

Le prestazioni saranno personalmente svolte dai seguenti professionisti iscritti agli albi (specificare: nome e cognome e titolo di studio, estremi albo di iscrizione, rapporto di dipendenza/collaborazione in caso di società di professionisti;  società di ingegneria, consorzi stabili di società di professionisti e di società di ingegneria):

nome e cognome	Numero, anno e albo di iscrizione	(se del caso)
Rapporto di dipendenza/collaborazione	(se del caso)
nome della società
o consorzio	

				

 
e che il professionista incaricato dell’integrazione delle prestazioni specialistiche sarà l’ing./arch. _______________________________________.

che i soggetti previsti all'art. 90 comma 7 del Codice (D.Lgs 163/2006), sono i seguenti:

Il sottoscritto è a conoscenza che qualora il/i soggetto/i sopra indicati risultino in tutto o in parte privi dei requisiti generali e speciali fissati nella documentazione di gara, la S.A. procederà alla conseguente esclusione anche del concorrente  che li ha designati.

                                                                                                                                                                                                  
                                                                                               L’IMPRESA

                                                                                                __________________										

N:B: LA FIRMA DEL/I DICHIARANTE/I DEVE ESSERE CORREDATA DA FOTOCOPIA DEL DOCUMENTO D'IDENTITÀ DEL/I SOTTOSCRITTORE/I  IN CORSO DI  VALIDITÀ.

    Allegato V	

FAC-SIMILE DI DICHIARAZIONE DELL’INCARICATO DELLA PROGETTAZIONE
Dipendente del concorrente  appartenente allo staff interno di progettazione
[art-10, punto 5 del Disciplinare di gara]

Oggetto: Appalto integrato di lavori inerenti la “ristrutturazione palazzina ex uffici per ubicazione servizi territoriali presso lo Stabilimento Ospedaliero di Bordighera” con contestuale affidamento dell'incarico per la redazione della progettazione esecutiva relativa ai lavori medesimi. CUP: E93B09000100003. CIG: 6450867FD6

Il sottoscritto ____________________ - in qualità di soggetto incaricato di svolgere la progettazione esecutiva nell’ambito dell’appalto in oggetto - consapevole che, ai sensi dell’art. 76 del DPR 28.12.2000, n. 445, le dichiarazioni mendaci, la falsità negli atti e l’uso di atti falsi o contenenti dati non più rispondenti a verità sono puniti ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia, dichiara:

- di essere iscritto al seguente ordine professionale _____________________________________;
- di avere un rapporto di dipendenza/collaborazione con (indicare il soggetto):________________
- - di essere in possesso dei requisiti speciali richiesti all’articolo 7 punto 2  del disciplinare di gara:
Di essere in possesso dei seguenti requisiti speciali:

a)di aver prodotto, negli ultimi cinque anni antecedenti la pubblicazione del bando, (anni 2010-2011-2012-2013-2014),  un fatturato globale per servizi tecnici di cui all’art. 252 del Regolamento, per un importo non inferiore ad € 172.213,23 (€ centosettantadueduecentotredici/23)

b) avvenuto espletamento negli ultimi dieci anni di servizi di cui all'articolo 252, relativi a lavori appartenenti ad ognuna delle classi e categorie dei lavori cui si riferiscono i servizi da affidare, individuate sulla base delle elencazioni contenute nelle vigenti tariffe professionali, per un importo globale per ogni classe e categoria di una volta l'importo stimato dei lavori cui si riferisce la prestazione, calcolato con riguardo ad ognuna delle classi e categorie. 
ID. OPERE	CATEGORIA D’OPERA dei lavori	IMPORTO LAVORI	
E.08	Opere edili 	€. 1.163.787,87	
S.03	Opere strutturali	€. 296.598,01	
IA.01	Impianto idrico sanitario	€. 74.551,24	
IA.02	Impianti termici e CDZ	€. 278.687,50	
IA.04	Impianti elettrici e speciali	€ .326.871,60	
TOTALE	€. 2.253.466,64	

c)avvenuto svolgimento negli ultimi dieci anni di due servizi di cui all'articolo 252, relativi ai lavori, appartenenti ad ognuna delle classi e categorie dei lavori cui si riferiscono i servizi da affidare, individuate sulla base delle elencazioni contenute nelle vigenti tariffe professionali, per un importo totale non inferiore ad un valore di 0,40 volte l'importo stimato dei lavori cui si riferisce la prestazione, calcolato con riguardo ad ognuna delle classi e categorie e riferiti a tipologie di lavori analoghi per dimensione e per caratteristiche tecniche a quelli oggetto dell'affidamento

ID. OPERE	CATEGORIA D’OPERA dei lavori	IMPORTO DEI LAVORI	
E.08	Opere edili 	€ 465.515,15	
S.03	Opere strutturali	€ 118.639,20	
IA.01	Impianto idrico sanitario	€ 29.820,50	
IA.02	Impianti termici e CDZ	€ 111.475,00	
IA.04	Impianti elettrici e speciali	€ 130.748,64	
TOTALE	€ 901.386,66	
		
        d) numero medio annuo del personale tecnico utilizzato negli ultimi tre anni (comprendente i soci attivi, i
        dipendenti, i consulenti su base annua iscritti ai relativi albi professionali, ove esistenti, e muniti di partiva 
       IVA e che firmino il progetto, ovvero firmino i rapporti di verifica del progetto, ovvero facciano parte 
       dell’ufficio di direzione lavori e che abbiano fatturato nei confronti della società offerente una quota
       superiore al cinquanta per cento del proprio fatturato annuo, risultante dall’ultima dichiarazione IVA, e i 
       collaboratori a progetto in caso di soggetti non esercenti arti e professioni), in una misura pariad almeno 4 
      (quattro) unita

                (se del caso e solo se la società sia stata costituita da meno di tre anni)

DICHIARA
che, ai sensi dell’articolo 253, comma 15, del decreto legislativo n. 263/2006, ai fini della documentazione dei requisiti di cui sopra essendo stata costituita da meno di tre anni, si avvale dei requisiti dei soci della società (qualora costituita nella forma di società di persone o di società cooperativa) e dei direttori tecnici o dei professionisti dipendenti con rapporto a tempo indeterminato e con qualifica di dirigente o con funzioni di consulenza esclusiva su base annua (qualora costituite nella forma di società di capitali), come da specifica documentazione allegata.

Luogo e data  _______________________                                                         Il progettista

N:B: LA FIRMA DEL DICHIARANTE DEVE ESSERE CORREDATA DA FOTOCOPIA DEL DOCUMENTO D'IDENTITÀ DEL SOTTOSCRITTORE IN CORSO DI  VALIDITÀ.

    Allegato V bis

FAC-SIMILE DI DICHIARAZIONE DELL’INCARICATO DELLA PROGETTAZIONE
 [art- 10.  punto 5 del Disciplinare di gara
Professionista esterno singolo o associato o di  raggruppamento tra gli stessi ]

Oggetto: Appalto integrato di lavori inerenti la “ristrutturazione palazzina ex uffici per ubicazione servizi territoriali presso lo Stabilimento Ospedaliero di Bordighera” con contestuale affidamento dell'incarico per la redazione della progettazione esecutiva relativa ai lavori medesimi. CUP: E93B09000100003. CIG: 6450867FD6

Il sottoscritto ____________________ - in qualità di soggetto incaricato di svolgere la progettazione esecutiva nell’ambito dell’appalto in oggetto - consapevole che, ai sensi dell’art. 76 del DPR 28.12.2000, n. 445, le dichiarazioni mendaci, la falsità negli atti e l’uso di atti falsi o contenenti dati non più rispondenti a verità sono puniti ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia, dichiara:

- l'inesistenza, a proprio carico delle cause di esclusione di cui all’art. 38 del D.Lgs. n. 163/2006 e ss.mm.ii.;
- di essere iscritto al seguente ordine professionale _______________________ ;

- di essere a conoscenza che, in base a quanto previsto dall’art. 111, comma 1, D.lgs163/2006 e 269 del DPR 207/10  e ss.mm.ii., dovrà produrre, a pena di decadenza dell’incarico, contestualmente alla sottoscrizione del contratto, una dichiarazione di una compagnia di assicurazione autorizzata all'esercizio del "ramo responsabilità civile generale" nel territorio dell'Unione Europea, contenente l'impegno a rilasciare la polizza di responsabilità civile professionale con specifico riferimento ai lavori progettati, con decorrenza dalla data di inizio dei lavori e termine alla data di emissione del certificato del collaudo provvisorio;

- di essere in possesso dell’abilitazione al coordinamento della sicurezza in fase di progettazione ai sensi dell’art. 98 del D.Lgs 81/2008 e ss.mm.ii;

- di impegnarsi a presentare alla S.A. in caso di aggiudicazione dell’appalto, la documentazione attestante la propria regolarità contributiva, ai sensi dell’art. 90, comma 7 del D.Lgs. n. 163/2006 e ss.mm.ii;

- di essere in possesso dei requisiti speciali richiesti all’articolo 7 punto 2  del disciplinare di gara:

a)di aver prodotto, negli ultimi cinque anni antecedenti la pubblicazione del bando, (anni 2010-2011-2012-2013-2014),  un fatturato globale per servizi tecnici di cui all’art. 252 del Regolamento, per un importo non inferiore ad € 172.213,23 (€ centosettantadueduecentotredici/23)

b) avvenuto espletamento negli ultimi dieci anni di servizi di cui all'articolo 252, relativi a lavori appartenenti ad ognuna delle classi e categorie dei lavori cui si riferiscono i servizi da affidare, individuate sulla base delle elencazioni contenute nelle vigenti tariffe professionali, per un importo globale per ogni classe e categoria di una volta l'importo stimato dei lavori cui si riferisce la prestazione, calcolato con riguardo ad ognuna delle classi e categorie. 
ID. OPERE	CATEGORIA D’OPERA dei lavori	IMPORTO LAVORI	
E.08	Opere edili 	€. 1.163.787,87	
S.03	Opere strutturali	€. 296.598,01	
IA.01	Impianto idrico sanitario	€. 74.551,24	
IA.02	Impianti termici e CDZ	€. 278.687,50	
IA.04	Impianti elettrici e speciali	€ .326.871,60	
TOTALE	€. 2.253.466,64	

c) avvenuto svolgimento negli ultimi dieci anni di due servizi di cui all'articolo 252, relativi ai lavori, appartenenti ad ognuna delle classi e categorie dei lavori cui si riferiscono i servizi da affidare, individuate sulla base delle elencazioni contenute nelle vigenti tariffe professionali, per un importo totale non inferiore ad un valore di 0,40 volte l'importo stimato dei lavori cui si riferisce la prestazione, calcolato con riguardo ad ognuna delle classi e categorie e riferiti a tipologie di lavori analoghi per dimensione e per caratteristiche tecniche a quelli oggetto dell'affidamento

ID. OPERE	CATEGORIA D’OPERA dei lavori	IMPORTO DEI LAVORI	
E.08	Opere edili 	€ 465.515,15	
S.03	Opere strutturali	€ 118.639,20	
IA.01	Impianto idrico sanitario	€ 29.820,50	
IA.02	Impianti termici e CDZ	€ 111.475,00	
IA.04	Impianti elettrici e speciali	€ 130.748,64	
TOTALE	€ 901.386,66	
		
d)  numero medio annuo del personale tecnico utilizzato negli ultimi tre anni (comprendente i soci attivi, i dipendenti, i consulenti su base annua iscritti ai relativi albi professionali, ove esistenti, e muniti di partiva IVA e che firmino il progetto, ovvero firmino i rapporti di verifica del progetto, ovvero facciano parte dell’ufficio di direzione lavori e che abbiano fatturato nei confronti della società offerente una quota superiore al cinquanta per cento del proprio fatturato annuo, risultante dall’ultima dichiarazione IVA, e i collaboratori a progetto in caso di soggetti non esercenti arti e professioni), in una misura pariad almeno 4 (quattro) unita.

                (se del caso e solo se la società sia stata costituita da meno di tre anni)

DICHIARA
che, ai sensi dell’articolo 253, comma 15, del decreto legislativo n. 263/2006, ai fini della documentazione dei requisiti di cui sopra essendo stata costituita da meno di tre anni, si avvale dei requisiti dei soci della società (qualora costituita nella forma di società di persone o di società cooperativa) e dei direttori tecnici o dei professionisti dipendenti con rapporto a tempo indeterminato e con qualifica di dirigente o con funzioni di consulenza esclusiva su base annua (qualora costituite nella forma di società di capitali), come da specifica documentazione allegata.

Luogo e data ________
						
                                                                                                                             Il progettista

N. B.: LA FIRMA DEL DICHIARANTE DEVE ESSERE CORREDATA DA FOTOCOPIA DEL DOCUMENTO D'IDENTITÀ DEL SOTTOSCRITTORE IN CORSO DI  VALIDITÀ.

Allegato V ter

FAC-SIMILE DI DICHIARAZIONE DELL’INCARICATO DELLA PROGETTAZIONE
[Soggetti di cui all’art. 90 comma 1 lett. e, f), f-bis), g) e h) del D.Lgs. n. 163/2006 - art- 10   punto 5 del Disciplinare di gara]

Oggetto: Appalto integrato di lavori inerenti la “ristrutturazione palazzina ex uffici per ubicazione servizi territoriali presso lo Stabilimento Ospedaliero di Bordighera” con contestuale affidamento dell'incarico per la redazione della progettazione esecutiva relativa ai lavori medesimi. CUP: E93B09000100003. CIG: 6450867FD6

Il sottoscritto____________________ - in qualità di legale rappresentante  di __________, soggetto incaricato di svolgere la progettazione esecutiva nell’ambito dell’appalto in oggetto - consapevole che, ai sensi dell’art. 76 del DPR 28.12.2000, n. 445, le dichiarazioni mendaci, la falsità negli atti e l’uso di atti falsi o contenenti dati non più rispondenti a verità sono puniti ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia, dichiara:

- l'inesistenza, a proprio carico, a carico della società nonché a carico dei soggetti di cui all’art. 38, comma 1, lettere b) e c) di seguito indicati:
	
   Nominativo	Incarico ricoperto	Data di nascita	Luogo nascita	Residenza	

					
	
	delle cause di esclusione di cui all’art. 38 del D.Lgs. n. 163/2006 e ss.mm.ii.;

- di essere in possesso dei requisiti di cui agli artt. 254 e 255 del DPR n. 207/2010 (nel caso, rispettivamente, di società di ingegneria e di società professionali);

- che all’interno della propria azienda sono regolarmente rispettati tutti gli obblighi di sicurezza previsti dalla vigente normativa;

- di essere iscritto al registro delle imprese presso la competente Camera di Commercio, Industria, Artigianato e Agricoltura - indicare il numero di iscrizione e la specifica attività di impresa  ___________________________________________________________;

- di essere a conoscenza che, in base a quanto previsto dall’art. 111, comma 1, D.lgs163/2006 e ss.mm.ii. e dell’art. 269 DPR n. 207/2010, dovrà produrre, a pena di decadenza dell’incarico, contestualmente alla sottoscrizione del contratto, una dichiarazione di una compagnia di assicurazione autorizzata all'esercizio del "ramo responsabilità civile generale" nel territorio dell'Unione Europea, contenente l'impegno a rilasciare la polizza di responsabilità civile professionale con specifico riferimento ai lavori progettati, con decorrenza dalla data di inizio dei lavori e termine alla data di emissione del certificato del collaudo provvisorio;
- di impegnarsi a presentare alla S.A., in caso di aggiudicazione dell’appalto, la documentazione attestante la propria regolarità contributiva, ai sensi dell’art. 90, comma 7 del D.Lgs. n. 163/2006 e ss.mm.ii;

- di essere in possesso dei requisiti speciali richiesti all’articolo 7 punto 2  del disciplinare di gara:

a)di aver prodotto, negli ultimi cinque anni antecedenti la pubblicazione del bando, (anni 2010-2011-2012-2013-2014),  un fatturato globale per servizi tecnici di cui all’art. 252 del Regolamento, per un importo non inferiore ad € 172.213,23 (€ centosettantadueduecentotredici/23)

b) avvenuto espletamento negli ultimi dieci anni di servizi di cui all'articolo 252, relativi a lavori appartenenti ad ognuna delle classi e categorie dei lavori cui si riferiscono i servizi da affidare, individuate sulla base delle elencazioni contenute nelle vigenti tariffe professionali, per un importo globale per ogni classe e categoria di una volta l'importo stimato dei lavori cui si riferisce la prestazione, calcolato con riguardo ad ognuna delle classi e categorie. 
ID. OPERE	CATEGORIA D’OPERA dei lavori	IMPORTO LAVORI	
E.08	Opere edili 	€. 1.163.787,87	
S.03	Opere strutturali	€. 296.598,01	
IA.01	Impianto idrico sanitario	€. 74.551,24	
IA.02	Impianti termici e CDZ	€. 278.687,50	
IA.04	Impianti elettrici e speciali	€ .326.871,60	
TOTALE	€. 2.253.466,64	

c) avvenuto svolgimento negli ultimi dieci anni di due servizi di cui all'articolo 252, relativi ai lavori, appartenenti ad ognuna delle classi e categorie dei lavori cui si riferiscono i servizi da affidare, individuate sulla base delle elencazioni contenute nelle vigenti tariffe professionali, per un importo totale non inferiore ad un valore di 0,40 volte l'importo stimato dei lavori cui si riferisce la prestazione, calcolato con riguardo ad ognuna delle classi e categorie e riferiti a tipologie di lavori analoghi per dimensione e per caratteristiche tecniche a quelli oggetto dell'affidamento

ID. OPERE	CATEGORIA D’OPERA dei lavori	IMPORTO DEI LAVORI	
E.08	Opere edili 	€ 465.515,15	
S.03	Opere strutturali	€ 118.639,20	
IA.01	Impianto idrico sanitario	€ 29.820,50	
IA.02	Impianti termici e CDZ	€ 111.475,00	
IA.04	Impianti elettrici e speciali	€ 130.748,64	
TOTALE	€ 901.386,66	
		
        d)  numero medio annuo del personale tecnico utilizzato negli ultimi tre anni (comprendente i soci attivi, i  
        dipendenti, i consulenti su base annua iscritti ai relativi albi professionali, ove esistenti, e muniti di partiva 
       IVA e che firmino il progetto, ovvero firmino i rapporti di verifica del progetto, ovvero facciano parte 
       dell’ufficio di direzione lavori e che abbiano fatturato nei confronti della società offerente una quota 
       superiore al cinquanta per cento del proprio fatturato annuo, risultante dall’ultima dichiarazione IVA, e i 
       collaboratori a progetto in caso di soggetti non esercenti arti e professioni), in una misura pariad almeno 4 
      (quattro) unita’.
                (se del caso e solo se la società sia stata costituita da meno di tre anni)

                                                                     DICHIARA

che, ai sensi dell’articolo 253, comma 15, del decreto legislativo n. 263/2006, ai fini della documentazione dei requisiti di cui sopra essendo stata costituita da meno di tre anni, si avvale dei requisiti dei soci della società (qualora costituita nella forma di società di persone o di società cooperativa) e dei direttori tecnici o dei professionisti dipendenti con rapporto a tempo indeterminato e con qualifica di dirigente o con funzioni di consulenza esclusiva su base annua (qualora costituite nella forma di società di capitali), come da specifica documentazione allegata.
Luogo e data ________
Il  Legale Rappresentante

N. B.: LA FIRMA DEL DICHIARANTE DEVE ESSERE CORREDATA DA FOTOCOPIA DEL DOCUMENTO D'IDENTITÀ DEL SOTTOSCRITTORE IN CORSO DI  VALIDITA’.

Allegato VI

FAC-SIMILE DI DICHIARAZIONE  [art. 4 punto 2  del Disciplinare di gara]

Oggetto: Appalto integrato di lavori inerenti la “ristrutturazione palazzina ex uffici per ubicazione servizi territoriali presso lo Stabilimento Ospedaliero di Bordighera” con contestuale affidamento dell'incarico per la redazione della progettazione esecutiva relativa ai lavori medesimi. CUP: E93B09000100003. CIG: 6450867FD6

                                                                                      Alla 
	                                                                          Azienda Sanitaria Locale n° 1 Imperiese
                                                                                      Struttura Complessa Progettazione lavori
                                                                                      e Grandi Opere 
                                                                                      Via Aurelia, n° 97
                                                                                      18038 Bussana di Sanremo

Il sottoscritto_________________________ nato il ___________ a _________________, in qualità di legale rappresentante del concorrente:
-	denominazione ___________________________________________________;
-	codice fiscale _____________________________________________________;
-	partita IVA _______________________________________________________;
-	registro delle imprese di ____________________ n° _________________ 
-	iscrizione Camera di Commercio (CCIAA/REA) n° _______ del _________________ provincia di ________________________________;
-	recapiti presso i quali si desidera essere contattati:
-	indirizzo ______________________città ________________ CAP_______________ provincia __________________;
-	telefono _______________________ fax __________________________;
-	e-mail ______________________________________________________;

chiede

a codesta Amministrazione, al fine di poter partecipare alla procedura aperta in oggetto, di effettuare il sopralluogo il giorno………………... e che al termine del sopralluogo gli venga consegnato l’attestato relativo all’avvenuta effettuazione.
•	___________________________________________ doc. riconoscimento…………………………...
•	___________________________________________ doc. riconoscimento…………………………...

Luogo e data
 Il  Legale Rappresentante

N:B: LA FIRMA DEL DICHIARANTE DEVE ESSERE CORREDATA DA FOTOCOPIA DEL DOCUMENTO D'IDENTITÀ DEL SOTTOSCRITTORE IN CORSO DI  VALIDITÀ

								

Allegato VII  (da inserire esclusivamente nella busta C)
(In marca da bollo da Euro 16,00)

Oggetto: Appalto integrato di lavori inerenti la “ristrutturazione palazzina ex uffici per ubicazione servizi territoriali presso lo Stabilimento Ospedaliero di Bordighera” con contestuale affidamento dell'incarico per la redazione della progettazione esecutiva relativa ai lavori medesimi. CUP: E93B09000100003. CIG: 6450867FD6

                                                                                Spett.le Azienda Sanitaria Locale n° 1 Imperiese
                                 Via Aurelia, n° 97
                                               18038 Bussana di Sanremo

Il/La sottoscritto/a_____________________________________,nato/a a ______________________________________ il ___________________, residente a ________________________________ in Via _______________________________________, Codice Fiscale ____________________________in qualità di “legale rappresentante” o “procuratore”, in nome e per conto del concorrente costituito come indicato nella domanda di partecipazione alla gara, _______________________________________________________ con sede in _______________________________________________________ con codice fiscale n___________________ con partita IVA n. ___________________ con la presente 

Ovvero

In caso di raggruppamento temporaneo di imprese o consorzi ordinari non ancora costituiti aggiungere:

il sottoscritto ……………………………………… nato a…………………………… il ….…………..residente a ________________________________ in Via _______________________________________, Codice Fiscale ____________________________in qualità di (carica sociale) …………………………………………………………………………della Società/Consorzio ………………………………………………………………………………..con sede in ……………………………………………………………………………………………….con codice fiscale n……………………………. con partita IVA n. ………………………………
quale mandataria del costituendo RTI/Consorzio …………………………………………………….

e 

il sottoscritto ……………………………………… nato a…………………………… il ….…………..residente a ________________________________ in Via _______________________________________, Codice Fiscale ____________________________in qualità di (carica sociale) …………………………………………………………………………della Società/Consorzio ………………………………………………………………………………..con sede in ……………………………………………………………………………………………….con codice fiscale n……………………………. con partita IVA n. ………………………………
quale mandante del costituendo RTI/Consorzio …………………………………………………….....

con la presente
                                                                    DICHIARA

•	che la presente offerta è vincolata per un periodo di 180 giorni dal termine di presentazione delle offerte con l’impegno a rinnovare la validità dell’offerta per un periodo di ulteriori 90 giorni su richiesta della ASL 1 Imperiese qualora non sia intervenuta l’aggiudicazione dell’appalto nel periodo di validità iniziale.

•	che, ai sensi dell’art. 119, comma 5, del Regolamento (DPR 207/2010), ha tenuto conto delle eventuali discordanze nelle indicazioni qualitative e quantitative delle voci rilevabili dal computo metrico estimativo nella formulazione dell'offerta, che, riferita all'esecuzione dei lavori secondo gli elaborati progettuali posti a base di gara, resta comunque fissa ed invariabile

FORMULA 
la seguente offerta economica:

1. Importo a base di gara dei lavori, IVA e oneri di sicurezza esclusi: (€ 2.140.496,22) 
 
1.1.   Importo offerto: _______________,__(cifre)___________________________,__(lettere), tenuto conto del costo del personale 
1.2.   Ribasso % offerto: _____________,__(cifre)___________________________,__(lettere)
comprensivo degli oneri della sicurezza interni inerenti i rischi specifici propri dell’attivita’ d’impresa pari ad €__________ (da indicarsi da parte dell’offerente), a cui vanno sommati gli oneri per la sicurezza, non soggetti a ribasso pari a € 112.970,42 . 

2.	Importo a base di gara per la progettazione dei lavori, oneri previdenziali ed  Iva esclusa:
 (€ 57.404,41)

2.1.   Importo offerto: _______________,__(cifre)___________________________,__(lettere)
al netto del costo del personale.
2.2.   Ribasso % offerto: _____________,__(cifre)___________________________,__(lettere)

3. Importo a base di gara GLOBALE (1+2) costituente l’offerta economica, IVA e oneri di sicurezza esclusi: €                 );

3.1.(1.1 + 2.1) Importo globale offerto __________,__(cifre)______________________,__(lettere)
3.2. (1.2 + 2.2) Ribasso % offerto: ___________,__(cifre)_________________________,__(lettere)

Firma[2] e timbro

(1) il prezzo globale è dato dalla somma del prezzo offerto per la progettazione esecutiva e del prezzo offerto per l’esecuzione dei lavori che, ai sensi dell’articolo 82 del Codice, è determinato mediante offerta a ribasso sull’importo dei medesimi, compilata secondo le norme e con le modalità previste nel disciplinare di gara. (Vedasi le indicazioni contenute nel paragrafo 12).

(2) Ogni pagina del presente modulo dovrà essere corredata di timbro della società e sigla del legale rappresentante/procuratore sottoscrittore. Qualora la documentazione venga sottoscritta dal procuratore/i della società, dovrà essere allegata copia della relativa procura notarile (generale o speciale) o altro documento da cui evincere i poteri di rappresentanza. Le offerte presentate da raggruppamenti temporanei e consorzi ordinari non ancora costituiti, devono essere sottoscritte dai legali rappresentanti di tutti gli operatori economici che compongono il raggruppamento temporaneo o il consorzio ordinario (ivi compreso il legale rappresentante del soggetto associato per la redazione del progetto esecutivo).