DOCUMENTO DI GARA UNICO EUROPEO (DGUE)
Modello di formulario

Parte I- INFORMAZIONI SULLA PROCEDURA DI APPALTO E SULL’AMMINISTRAZIONE AGGIUDICATRICE. 
Committente ASL 1 Imperiese
Descrizione: Manutenzione,  impermeabilizzazione delle coperture presso i vari fabbricati dell’Azienda A.S.L. n. 1 Imperiese. Anno 2017.

Appalto: Procedura Negoziata
CIG: 

La parte I del Documento deve essere compilata dall’Amministrazione aggiudicatrice, tutte le altre informazioni in tutte le sezioni del documento devono essere inserite dall’operatore economico. 

PARTE II- Informazioni sull’operatore economico

A- Informazioni sull’operatore economico
Nome dell’Impresa……………………
Partita Iva ……………………………………….
( qualora non fosse applicabile un numero di Partita Iva indicare un altro numero di identificazione nazionale se richiesto e applicabile )
Indirizzo Postale …………………………………………….
Persone di contatto : Sig……………………….Telefono………………..e mail…………….indirizzo internet o sito web (ove esistente )…………………………….
L’operatore economico è una microimpresa,oppure un’impresa piccola o media ?  Sono «microimprese, piccole e medie imprese», le imprese come definite nella Raccomandazione n. 2003/361/CE della Commissione del 6 maggio 2003. In particolare, sono medie imprese le imprese che hanno meno di 250 occupati e un fatturato annuo non superiore a 50 milioni di euro, oppure un totale di bilancio annuo non superiore a 43 milioni di euro; sono piccole imprese le imprese che hanno meno di 50 occupati e un fatturato annuo oppure un totale di bilancio annuo non superiore a 10 milioni di euro; sono microimprese le imprese che hanno meno di 10 occupati e un fatturato annuo oppure un totale di bilancio annuo non superiore a 2 milioni di euro
SI                    NO

NB: SOLO SE L’APPALTO E’ RISERVATO : L’operatore economico è un laboratorio protetto ,un’impresa sociale o provvede all’esecuzione del contratto nel contesto di programmi di lavoro protetti ? 
                       SI                   NO
In caso affermativo ,
qual è la percentuale corrispondente di lavoratori con disabilità o svantaggiati ? ……………………………….
Se richiesto specificare a quale o quali categorie di lavoratori con disabilità o svantaggiati appartengono i dipendenti interessati ……………………
L’operatore economico è iscritto in un elenco ufficiale degli operatori economici riconosciuti oppure possiede un certificato equivalente ( ad esempio rilasciato nell’ambito nazionale di qualificazione o prequalificazione ?                       SI                    NO                  NON APPLICABILE                  

In caso affermativo compilare le altre parti di questa Sezione A, la Sezione B e, ove pertinente, la Sezione C della presente parte , compilare la parte V se applicabile ed in ogni caso compilare e firmare la parte VI
a)	Indicare la denominazione dell’elenco o del certificato e ,se applicabile , il pertinente numero di iscrizione o della certificazione:…………………………………………………………………………………………………………………………
b)	Se il certificato di iscrizione o la certificazione è disponibile elettronicamente ,indicare  indirizzo web, autorità o organismo di emanazione ,riferimento preciso della documentazione …………………………………………………………………………………………………………………………………)
c)	  Indicare i riferimenti in base ai quali è stata ottenuta l'iscrizione o la certificazione e, ove esistente, la classificazione  ricevuta nell'elenco ufficiale……………………………………………….
d) L’iscrizione o la certificazione comprende tutti i criteri di selezione richiesti ?
                       SI                    NO
        In caso di risposta negativa:
Inserire inoltre tutte le informazioni mancanti nella parte IV, sezione A, B, C, o D secondo il caso
NB: SOLO se richiesto dal pertinente avviso o bando o dai documenti di gara:
e)	L'operatore economico potrà fornire un certificato per quanto riguarda il pagamento dei contributi previdenziali e delle imposte, o fornire informazioni che permettano all'amministrazione aggiudicatrice o all'ente aggiudicatore di acquisire tale documento direttamente accedendo direttamente a una banca dati nazionale che sia disponibile gratuitamente in un qualunque Stato membro?
SI                    NO
Se la documentazione pertinente è disponibile elettronicamente, indicare: (indirizzo web, autorità o organismo di emanazione, riferimento preciso della documentazione):………………………………………………………………………………………………………….
FORMA DELLA PARTECIPAZIONE 
L'operatore economico partecipa alla procedura di appalto insieme ad altri ?
                          SI                    NO
In caso affermativo ( accertarsi che gli altri operatori interessati presentino un proprio documento distinto ) :
In caso affermativo :
a)	Specificare il ruolo dell'operatore economico nel raggruppamento (capofila, responsabile di compiti specifici ...):…………………………………………………………………………………………………….
b)	Indicare gli altri operatori economici che compartecipano alla procedura di appalto :………………………………………………………………………………………………………………………………………..
c)	Se pertinente , indicare il nome del raggruppamento partecipante ……………………..
Lotti 
Se del caso, indicare il lotto o i lotti per i quali l'operatore economico intende presentare un'offerta:………………………………………….

B: INFORMAZIONI SUI RAPPRESENTANTI DELL'OPERATORE ECONOMICO

Indicare nome e indirizzo delle persone abilitate ad agire come rappresentanti dell'operatore economico ai fini della procedura di appalto in oggetto:

B1 - in caso di impresa individuale
Rappresentanti IMPRESA INDIVIDUALE (titolare e direttore tecnico ) 	Risposta:	
Nome completo;
data , luogo di nascita, residenza		
Posizione/Titolo ad agire:		
Indirizzo postale:		
Telefono:		
E-mail:		
Se necessario, fornire precisazioni sulla rappresentanza (forma, portata, scopo ...):		

B2 - in caso di società in nome collettivo
Rappresentanti Società in nome collettivo  (indicare i soci e direttore tecnico ) 	Risposta:	
Nome completo;
data , luogo di nascita, residenza		
Posizione/Titolo ad agire:		
Indirizzo postale:		
Telefono:		
E-mail:		
Se necessario, fornire precisazioni sulla rappresentanza (forma, portata, scopo ...):		

B3 - in caso di società in accomandita semplice
Rappresentanti Società in accomandita semplice   (indicare il socio accomandatario e direttore tecnico ) 	Risposta:	
Nome completo;
data , luogo di nascita, residenza		
Posizione/Titolo ad agire:		
Indirizzo postale:		
Telefono:		
E-mail:		
Se necessario, fornire precisazioni sulla rappresentanza (forma, portata, scopo ...):		
B4 – in caso di ogni altro tipo di società o consorzio
Indicare i membri del consiglio di amministrazione cui è stata conferita la legale rappresentanza, di direzione o di vigilanza e direttore tecnico 	Risposta:	
Nome completo;
data , luogo di nascita, residenza		
Posizione/Titolo ad agire:		
Indirizzo postale:		
Telefono:		
E-mail:		
Se necessario, fornire precisazioni sulla rappresentanza (forma, portata, scopo ...):		
B5 – in caso di società con meno di 4 soci
Indicare i soggetti muniti di poteri di rappresentanza, di direzione o di controllo, il  direttore tecnico , il socio unico persona fisica oppure il socio di maggioranza 	Risposta:	
Nome completo;
data , luogo di nascita, residenza		
Posizione/Titolo ad agire:		
Indirizzo postale:		
Telefono:		
E-mail:		
Se necessario, fornire precisazioni sulla rappresentanza (forma, portata, scopo ...):		

C: INFORMAZIONI SULL'AFFIDAMENTO SULLE CAPACITÀ DI ALTRI SOGGETTI

Affidamento:	Risposta:	
L'operatore economico fa affidamento sulle capacità di altri soggetti per soddisfare i criteri di selezione della parte IV e rispettare i criteri e le regole (eventuali) della parte V?	o SI      o NO	
In caso affermativo presentare per ciascuno dei soggetti interessati un DGUE distinto, debitamente compilato e firmato dai soggetti interessati, con le informazioni richieste dalle Sezioni A e B della presente parte e dalla parte III. Si noti che dovrebbero essere indicati anche i tecnici o gli organismi tecnici che non facciano parte integrante dell’operatore economico,in particolare quelli responsabili del controllo della qualità e,per gli appalti pubblici di lavori , quelli in cui l’operatore economico disporrà  per l’esecuzione dell’opera .
Se pertinente per le capacità specifiche su cui l’operatore economico fa affidamento, fornire per ciascuno dei soggetti interessati le informazioni della parte IV e V ( ad esempio in relazione agli organismi tecnici incaricati del controllo della qualità parte IV sez C,punto 3 )
D: INFORMAZIONI IN RELAZIONE Al SUBAPPALTATORI SULLE CUI CAPACITÀ L'OPERATORE ECONOMICO NON FA AFFIDAMENTO
Tale sezione è da compilare solo se tali informazioni sono esplicitamente richieste dall’amministrazione aggiudicatrice o dall’ente aggiudicatore

Subappaltatore:	Risposta:	
L'operatore economico intende subappaltare parte del contratto a terzi? In caso affermativo indicare le tipologie di lavori che si intende subappaltare:	o SI      o NO 

Se l’Amministrazione aggiudicatrice o l’ente aggiudicatore richiede esplicitamente queste informazioni in aggiunta alle informazioni della presente sezione , fornire le informazioni richieste dalle Sezioni A e B della presente parte e dalla parte III per ognuno dei subappaltatori ( o categoria di subappaltatori ) interessati.
PARTE III : Motivi di esclusione
A: Motivi legati a condanne penali ( art.80 del D.Lgs 50/2016 ) 
Motivi legati a condanne penali ai sensi dell’art.80 del D.Lgs 50 /2016- RAPPRESENTANTI IN CARICA 	Risposta 	
L’operatore economico ovvero una persona che è membro del suo consiglio di amministrazione , di direzione o di vigilanza o che vi ha poteri di rappresentanza , di decisione o di controllo sono stati condannati con sentenza di condanna definitiva o decreto penale di condanna divenuto irrevocabile o sentenza di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell'articolo 444 del codice di procedura penale,  per uno dei seguenti reati: 
a) delitti, consumati o tentati, di cui agli articoli 416, 416-bis del codice penale ovvero delitti commessi avvalendosi delle condizioni previste dal predetto articolo 416-bis ovvero al fine di agevolare l'attività delle associazioni previste dallo stesso articolo, nonché per i delitti, consumati o tentati, previsti dall'articolo 74 del decreto del Presidente della Repubblica 9 ottobre 1990, n. 309, dall’articolo 291-quater del decreto del Presidente della Repubblica 23 gennaio 1973, n. 43 e dall'articolo 260 del decreto legislativo 3 aprile 2006, n. 152, in quanto riconducibili alla partecipazione a un'organizzazione criminale, quale definita all'articolo 2 della decisione quadro 2008/841/GAI del Consiglio; 
b) delitti, consumati o tentati, di cui agli articoli 317, 318, 319, 319-ter, 319-quater, 320, 321, 322, 322-bis, 346-bis, 353, 353-bis, 354, 355 e 356 del codice penale nonché all’articolo 2635 del codice civile; 
c) frode ai sensi dell'articolo 1 della convenzione relativa alla tutela degli interessi finanziari delle Comunità europee; 
d) delitti, consumati o tentati, commessi con finalità di terrorismo, anche internazionale, e di eversione dell'ordine costituzionale reati terroristici o reati connessi alle attività terroristiche; 
e) delitti di cui agli articoli 648-bis, 648-ter e 648-ter.1 del codice penale, riciclaggio di proventi di attività criminose o finanziamento del terrorismo, quali definiti all'articolo 1 del decreto legislativo 22 giugno 2007, n. 109 e successive modificazioni; 
f) sfruttamento del lavoro minorile e altre forme di tratta di esseri umani definite con il decreto legislativo 4 marzo 2014, n. 24; 
g) ogni altro delitto da cui derivi, quale pena accessoria, l'incapacità di contrattare con la pubblica amministrazione; 
	o SI      o NO 

Se la documentazione pertinente è disponibile elettronicamente indicare indirizzo web,autorità o organismo di emanazione,riferimento preciso della documentazione……………………………………  	
In caso affermativo indicare:
a)	la data della condanna ,quali punti riguarda tra quelli riportati al comma 1 dell’art.80 del D.Lgs 50/2016 , ed i motivi della condanna;
b)	dati identificativi delle persone condannate;
c)	se stabilita direttamente nella sentenza di condanna:	
a)	Data……..punti… motivi
b)	Dati……………
c)	durata del periodo di esclusione …………….e punti interessati………..
Se la documentazione pertinente è disponibile elettronicamente indicare indirizzo web,autorità o organismo di emanazione,riferimento preciso della documentazione……………………………………  

Motivi legati a condanne penali ai sensi dell’art.80 del D.Lgs 50 /2016- SOGGETTI CESSATI DALLA  CARICA NELL’ANNO ANTECEDENTE LA PUBBLICAZIONE DEL BANDO 	Risposta 	

Non ci sono soggetti cessati dalla carica nell’anno antecedente la pubblicazione del bando
Nell’anno antecedente la pubblicazione del bando sono cessati soggetti che  tuttavia non hanno ricevuto le condanne di cui al comma 1 dell’art.80 del D.Lgs 50/2016

E’ cessata persona dalla carica di membro del suo consiglio di amministrazione , di direzione o di vigilanza o che vi ha poteri di rappresentanza , di decisione o di controllo sono stati condannati con sentenza di condanna definitiva o decreto penale di condanna divenuto irrevocabile o sentenza di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell'articolo 444 del codice di procedura penale,  per uno dei seguenti reati: 
a) delitti, consumati o tentati, di cui agli articoli 416, 416-bis del codice penale ovvero delitti commessi avvalendosi delle condizioni previste dal predetto articolo 416-bis ovvero al fine di agevolare l'attività delle associazioni previste dallo stesso articolo, nonché per i delitti, consumati o tentati, previsti dall'articolo 74 del decreto del Presidente della Repubblica 9 ottobre 1990, n. 309, dall’articolo 291-quater del decreto del Presidente della Repubblica 23 gennaio 1973, n. 43 e dall'articolo 260 del decreto legislativo 3 aprile 2006, n. 152, in quanto riconducibili alla partecipazione a un'organizzazione criminale, quale definita all'articolo 2 della decisione quadro 2008/841/GAI del Consiglio; 
b) delitti, consumati o tentati, di cui agli articoli 317, 318, 319, 319-ter, 319-quater, 320, 321, 322, 322-bis, 346-bis, 353, 353-bis, 354, 355 e 356 del codice penale nonché all’articolo 2635 del codice civile; 
c) frode ai sensi dell'articolo 1 della convenzione relativa alla tutela degli interessi finanziari delle Comunità europee; 
d) delitti, consumati o tentati, commessi con finalità di terrorismo, anche internazionale, e di eversione dell'ordine costituzionale reati terroristici o reati connessi alle attività terroristiche; 
e) delitti di cui agli articoli 648-bis, 648-ter e 648-ter.1 del codice penale, riciclaggio di proventi di attività criminose o finanziamento del terrorismo, quali definiti all'articolo 1 del decreto legislativo 22 giugno 2007, n. 109 e successive modificazioni; 
f) sfruttamento del lavoro minorile e altre forme di tratta di esseri umani definite con il decreto legislativo 4 marzo 2014, n. 24; 
g) ogni altro delitto da cui derivi, quale pena accessoria, l'incapacità di contrattare con la pubblica amministrazione; 
	
Non ci sono soggetti cessati dalla carica nell’anno antecedente la pubblicazione del bando .
 Nell’anno antecedente la pubblicazione del bando sono cessati i seguenti soggetti ……………………………………….. . che  tuttavia non hanno ricevuto le condanne di cui al comma 1 dell’art.80 del D.Lgs 50/2016

 Nell’anno antecedente la pubblicazione del bando sono cessati i seguenti soggetti ……………………………………….. . ha  ricevuto la condanna seguente……………………………………………………………………………………………………………..

Se la documentazione pertinente è disponibile elettronicamente indicare indirizzo web,autorità o organismo di emanazione,riferimento preciso della documentazione……………………………………  	
In caso affermativo indicare:
a)	la data della condanna ,quali punti riguarda tra quelli riportati al comma 1 dell’art.80 del D.Lgs 50/2016 , ed i motivi della condanna;
b)	dati identificativi delle persone condannate;
c)	se stabilita direttamente nella sentenza di condanna:	
a)	Data……..punti… motivi
b)	Dati……………
c)	durata del periodo di esclusione e punti interessati………..
Se la documentazione pertinente è disponibile elettronicamente indicare indirizzo web,autorità o organismo di emanazione,riferimento preciso della documentazione……………………………………  

l’impresa ha adottato atti o misure di completa ed effettiva dissociazione della condotta penalmente sanzionata e ne fornisce dimostrazione con i seguenti documenti allegati al presente documento	SI     NO  

ABIS: Motivi legati sussistenza di cause di decadenza, di sospensione o di divieto previsti dalla normativa antimafia ( art.80 comma 2 del D.Lgs 50/2016 ) 
Motivi previsti art.80 comma 2 del D.Lgs 50 /2016- RAPPRESENTANTI IN CARICA 	Risposta 	
L’operatore economico ovvero titolare o il direttore tecnico, se si tratta di impresa individuale; i soci o il direttore tecnico se si tratta di società in nome collettivo, i soci accomandatari o il direttore tecnico se si tratta di società in accomandita semplice, gli amministratori muniti di poteri di rappresentanza o il direttore tecnico o il socio unico persona fisica, ovvero il socio di maggioranza in caso di società con meno di quattro soci, se si tratta di altro tipo di società non è soggetto alle cause di decadenza di sospensione o di divieto previsti dall’art.67 del D.Lgs 159/2011 
	SI    si conferma l’assenza di cause di decadenza
 NO  non si conferma l’assenza di cause di decadenza

L’operatore economico ovvero titolare o il direttore tecnico, se si tratta di impresa individuale; i soci o il direttore tecnico se si tratta di società in nome collettivo, i soci accomandatari o il direttore tecnico se si tratta di società in accomandita semplice, gli amministratori muniti di poteri di rappresentanza o il direttore tecnico o il socio unico persona fisica, ovvero il socio di maggioranza in caso di società con meno di quattro soci, se si tratta di altro tipo di società non è soggetto alle cause di decadenza di sospensione o di divieto previsti dall’art.84 comma 4 del D.Lgs 159/2011 
	o SI    si conferma l’assenza di cause di decadenza
 o NO  non si conferma l’assenza di cause di decadenza

	

B MOTIVI LEGATI AL PAGAMENTO DI IMPOSTE O CONTRIBUTI PREVIDENZIALI 
Pagamento di imposte o contributi previdenziali:	Risposta:	
L'operatore economico ha soddisfatto tutti gli obblighi relativi al pagamento di imposte  e   contributi previdenziali, sia nel paese dove è stabilito sia nello Stato membro dell'amministrazione aggiudicatrice o dell'ente aggiudicatore, se diverso dal paese di stabilimento?	 oSI     oNO  

In caso negativo, indicare:

a)	Paese o Stato membro interessato

b)	Di quale importo si tratta

c)	Come è stata stabilita tale inottemperanza:

1)	Mediante una decisione giudiziaria o amministrativa:

-	Tale decisione è definitiva e vincolante?

-	Indicare   la   data   della   sentenza   di   condanna   o   della decisione.

-	Nel caso di una sentenza di condanna, se stabilita direttamente nella sentenza di condanna, la durata del periodo d'esclusione:

2)   In altro modo? Specificare:

d)   L'operatore economico ha ottemperato ai suoi obblighi, pagando o impegnandosi in modo vincolante a pagare le imposte o i contributi previdenziali dovuti, compresi eventuali interessi maturati o multe?	Imposte	Contributi  previdenziali	

a)	[ ................. ]	

a)	[ ..................]	
	b)	[ .................  ]	b)	[ ..................]	
	
c1)   oSI     oNO  	
c1)   oSI     oNO  	
	- oSI     oNO  	- oSI     oNO  	
	- [ ................. ]	- [ ..................]	
	- [ ................. ]	- [ ..................]	

c2)   [ ................. ]	

c2)   [ ..................]	
	d)	oSI     oNO  	d)	oSI     oNO  	
	In caso affermativo, fornire	In caso affermativo, fornire	
	informazioni dettagliate:	informazioni dettagliate:	
	[ ..................]	[ ..................]	
Se la documentazione pertinente relativa al pagamento di imposte o contributi previdenziali è disponibile elettronicamente, indicare:	(indirizzo web, autorità o organismo di emanazione, riferimento preciso della documentazione):)
[ ................ ][ .................. ][ .................. ]	

C MOTIVI LEGATI A INSOLVENZA ,CONFLITTO DI INTERESSI O ILLECITI PROFESSIONALE 
Informazioni su eventuali situazioni di insolvenza, conflitto di interessi o illeciti professionali	Risposta:	
L'operatore economico ha commesso gravi infrazioni debitamente accertate alle norme in materia di salute e sicurezza sul lavoro nonché agli obblighi di cui all'articolo 30, comma 3 del D.Lgs 50/2016 (“Nell’esecuzione di appalti pubblici e di concessioni, gli operatori economici rispettano gli obblighi in materia ambientale, sociale e del lavoro stabiliti dalla normativa europea e nazionale, dai contratti collettivi o dalle disposizioni internazionali elencate nell’allegato X.”)	oSI     oNO  	
	In caso affermativo, l'operatore economico ha adottato misure sufficienti a dimostrare la sua affidabilità nonostante l'esistenza del presente motivo di esclusione (autodisciplina o «Self-Cleaning»)?
[ ] Sì [ ] No
In caso affermativo, descrivere le misure adottate: [ ..................]	

L'operatore economico si trova in una delle seguenti situazioni:
a)	fallimento, oppure
b)	è oggetto di una procedura di insolvenza o di liquidazione, oppure
c)	ha stipulato un concordato preventivo con i creditori, oppure
d)	si trova in qualsiasi altra situazione analoga derivante da una procedura simile ai sensi di leggi e regolamenti nazionali  ,
)
oppure
e)	è in stato di amministrazione controllata, oppure
f)	ha cessato le sue attività? In  caso  affermativo:
-	Fornire informazioni dettagliate:

-	Indicare per quali motivi l'operatore economico sarà comunque in grado di eseguire il contratto, tenendo conto delle norme e misure nazionali applicabili in relazione alla prosecuzione delle attività nelle situazioni citate?
Se la documentazione pertinente è disponibile elettronicamente, indicare:	 oSI     oNO  

- [................... ]
- [................... ]

(indirizzo web, autorità o organismo di emanazione, riferimento preciso della documentazione):
[ ................ ][ .................. ][ .................. ]	
L'operatore economico si è reso colpevole di di gravi illeciti professionali, tali da rendere dubbia la sua integrità o affidabilità, e pertanto di non aver  provocato significative carenze nell'esecuzione di un precedente contratto di appalto o di concessione che ne hanno causato la risoluzione anticipata, non contestata in giudizio, ovvero confermata all'esito di un giudizio, o che abbiano dato luogo ad una condanna al risarcimento del danno o ad altre sanzioni, di non aver tentato di influenzare indebitamente il processo decisionale della stazione appaltante o di ottenere informazioni riservate ai fini di proprio vantaggio; di non aver fornito, anche per negligenza, informazioni false o fuorvianti suscettibili di influenzare le decisioni sull'esclusione, la selezione o l'aggiudicazione ovvero di non aver omesso le informazioni dovute ai fini del corretto svolgimento della procedura di selezione
In caso affermativo, fornire informazioni dettagliate:……………	  oSI     oNO  

[ ..................]	
	In caso affermativo, l'operatore economico ha adottato misure di autodisciplina o «Self-Cleaning»?
   oSI     oNO  
In caso affermativo, descrivere  le misure adottate: [ ..................]	
L'operatore economico ha sottoscritto accordi con altri operatori economici  intesi a falsare  la concorrenza?

In caso affermativo, fornire informazioni dettagliate:	   oSI     oNO  

[ ..................]	
	In caso affermativo, l'operatore economico ha adottato misure di autodisciplina o «Self-Cleaning»?
   oSI     oNO  
In caso affermativo, descrivere  le misure adottate: [ ..................]	
L'operatore economico è a conoscenza di qualsiasi conflitto di interessi legato alla sua partecipazione alla procedura di appalto?

In caso affermativo, fornire informazioni dettagliate:	   oSI     oNO  
	
	[ ..................]	
L'operatore economico o un'impresa a lui collegata ha fornito consulenza all'amministrazione  aggiudicatrice o all'ente aggiudicatore  o ha altrimenti partecipato alla preparazione della procedura d'appalto?

In caso affermativo, fornire informazioni dettagliate:	   oSI     oNO  

[ ..................]	

L'operatore economico ha già avuto esperienza di cessazione anticipata di un precedente contratto di appalto pubblico, di un precedente contratto di appalto con un ente aggiudicatore o di un precedente contratto di concessione, oppure di imposizione di un risarcimento danni o altre sanzioni equivalenti in relazione a tale precedente contratto di appalto?
In caso affermativo, fornire informazioni dettagliate:	   oSI     oNO  

[ ..................]	
	In caso affermativo, l'operatore economico ha adottato misure di autodisciplina o «Self-Cleaning»?
[ ] Sì [ ] No
In caso affermativo, descrivere le misure adottate: [ ..................]	
L'operatore economico può confermare di:
a)	non essersi reso gravemente colpevole di false dichiarazioni nel fornire le informazioni richieste per verificare l'assenza di motivi di esclusione o il rispetto dei criteri di selezione,
b)	non avere occultato tali informazioni,
c)	essere stato in grado di trasmettere senza indugio i documenti complementari richiesti da un'amministrazione aggiudicatrice o da un ente aggiudicatore, e
d)	non avere tentato di influenzare indebitamente il procedimento decisionale dell'amministrazione aggiudicatrice o dell'ente aggiudicatore, non aver tentato di ottenere informazioni confidenziali che possono conferirgli vantaggi indebiti nella procedura di appalto, non avere fornito per negligenza informazioni fuorvianti che possono avere un'influenza notevole sulle decisioni riguardanti l'esclusione, la selezione o l'aggiudicazione?	   oSI     oNO  
	
L'operatore economico può confermare di non essere stato assoggettato alla sanzione interdittiva di cui all'articolo 9, comma 2, lettera c) del decreto legislativo 8 giugno 2001, n. 231 o ad altra sanzione che comporta il divieto di contrarre con la pubblica amministrazione, compresi i provvedimenti interdittivi di cui all'articolo 14 del decreto legislativo 9 aprile 2008, n. 81 ?
	   oSI     oNO  
	
L'operatore economico può confermare di non essere iscritto nel casellario informatico tenuto dall'Osservatorio dell'ANAC per aver presentato false dichiarazioni o falsa documentazione ai fini del rilascio dell'attestazione di qualificazione, per il periodo durante il quale perdura l'iscrizione ?
	   oSI     oNO  
	
L'operatore economico può confermare di non aver violato il divieto di intestazione fiduciaria di cui all'articolo 17 della legge 19 marzo 1990, n. 55 ?

	   oSI     oNO  
	
L'operatore economico può confermare di essere in situazione di regolarità con l'articolo 17 della legge 12 marzo 1999, n. 68 ?	   oSI     oNO  
	
L'operatore economico può confermare di non trovarsi nella fattispecie per cui, nell’anno antecedente la data di pubblicazione del bando,pur essendo stato vittima dei reati previsti e puniti dagli articoli 317 e 629 del codice penale aggravati ai sensi dell'articolo 7 del decreto-legge 13 maggio 1991, n. 152, convertito, con modificazioni, dalla legge 12 luglio 1991, n. 203, non ha  denunciato i fatti all'autorità giudiziaria?	   oSI     oNO  
	
L'operatore economico può confermare di non trovarsi, rispetto ad un altro partecipante alla medesima procedura di affidamento, in una situazione di controllo di cui all'articolo 2359 del codice civile o in una qualsiasi relazione, anche di fatto, se la situazione di controllo o la relazione comporti che le offerte sono imputabili ad un unico centro decisionale	   oSI     oNO  

D: ALTRI MOTIVI DI ESCLUSIONE EVENTUALMENTE PREVISTI DALLA LEGISLAZIONE NAZIONALE DELLO STATO MEMBRO DELL'AMMINISTRAZIONE AGGIUDICATRICE O DELL'ENTE AGGIUDICATORE.

Motivi di esclusione previsti esclusivamente dalla legislazione nazionale	Risposta:	
L’OPERATORE ECONOMICO  si trova in una delle situazioni di cui al comma 1 dell’art.80 ( sentenza di condanna definitiva  o decreto penale di condanna divenuto irrevocabile o sentenza di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell’art.444 del Codice Penale ) , limitatamente alle ipotesi in cui la sentenza definitiva abbia imposto una pena detentiva non superiore a 18 mesi ovvero abbia riconosciuto l'attenuante della collaborazione come definita per le singole fattispecie di reato ?	   oSI     oNO  

	
In caso affermativo specificare la Condanna subita………………………………………………		
Nel caso l’operatore si trovi in una di queste situazioni , attesta di  aver risarcito o di essersi impegnato a risarcire qualunque danno causato dal reato o dall'illecito e di aver adottato provvedimenti concreti di carattere tecnico, organizzativo e relativi al personale idonei a prevenire ulteriori reati o illeciti , che vengono illustrati nella documentazione allegata alla presente istanza	
Illustra i provvedimenti adottati……………………………………………con documentazione allegata al documento	

Parte IV: Criteri di selezione
In merito ai criteri di selezione ( sezione ALFA o sezioni da A a D della presente parte ) l’operatore economico dichiara che 

ALFA - INDICAZIONE GLOBALE PER TUTTI I CRITERI DI SELEZIONE
L’operatore economico deve compilare solo questo campo se l’amministrazione aggiudicatrice o l’ente aggiudicatore ha indicato nell’avviso o bando pertinente o nei documenti di gara ivi citati che l’operatore economico può limitarsi a compilare la sezione ALFA della parte IV senza compilare nessun’altra sezione della parte IV .

Rispetto di tutti i criteri di selezione richiesti 	Risposta 	
Soddisfa i criteri di selezione richiesti
	SI                       NO	

A IDONEITA’
L’operatore economico deve fornire informazioni solo se i criteri di selezione in oggetto sono stati richiesti dall’Amministrazione aggiudicatrice o dall’ente aggiudicatore nell’avvio o bando pertinente o nei documenti di gara ivi citati.

IDONEITA’
	RISPOSTA 	
1)Iscrizione in un registro professionale o commerciale tenuto nello Stato membro di stabilimento 

Se la documentazione pertinente è disponibile elettronicamente indicare :………………
	……………………..

(indirizzo web, autorità o organismo di emanazione, riferimento preciso della documentazione):
[ ................ ][ .................. ][ .................. ]	
2)	Per gli appalti di servizi

E’ richiesta una particolare autorizzazione o appartenenza a una particolare organizzazione per poter prestare il servizio di cui trattasi nel paese di stabilimento dell’operatore economico? 

Se la documentazione pertinente è disponibile elettronicamente indicare	
SI                       NO
In caso affermativo specificare quale documentazione e se l’operatore economico ne dispone …………………..SI             NO
(indirizzo web, autorità o organismo di emanazione, riferimento preciso della documentazione):
[ ................ ][ .................. ][ .................. ]

B CAPACITA’ ECONOMICA E FINANZIARIA 
L’operatore economico deve fornire informazioni solo se i criteri di selezione in oggetto sono stati richiesti dall’Amministrazione aggiudicatrice o dall’ente aggiudicatore nell’avvio o bando pertinente o nei documenti di gara ivi citati.

CAPACITA’ ECONOMICA E FINANZIARIA 
	RISPOSTA 	
1a)Fatturato annuo ( “generale”) dell’operatore economico per il numero di esercizi richiesto nell’avviso o bando pertinente o nei documenti di gara è il seguente : 

e/o
1b) Il fatturato annuo medio dell’operatore economico per il numero di esercizi richiesti nell’avvio o bando pertinente o nei documenti di gara è il seguente : ……….

Se la documentazione pertinente è disponibile elettronicamente indicare	Esercizio 2015                         Fatturato …… Valuta….
Esercizio 2014………………..Fatturato …… Valuta….
Esercizio 2013………………..Fatturato …… Valuta….
Esercizio 2012………………..Fatturato …… Valuta….
Esercizio 2011………………..Fatturato …… Valuta….
Numero di esercizi, fatturato medio 
………………………………………………………………… Valuta

(indirizzo web, autorità o organismo di emanazione, riferimento preciso della documentazione):
[ ................ ][ .................. ][ .................. ]	
2a)   Il fatturato annuo («specifico») dell'operatore economico nel settore di attività oggetto dell'appalto e specificato nell'awiso o bando pertinente o nei documenti di gara per il numero di esercizi richiesto è il seguente:

e/o

2b)   Il fatturato annuo medio dell'operatore economico nel settore e per il numero di esercizi specificato nell'avviso o bando pertinente o nei documenti di gara è il seguente

Se la documentazione pertinente è disponibile elettronicamente indicare	Esercizio 2015                         Fatturato …… Valuta….
Esercizio 2014………………..Fatturato …… Valuta….
Esercizio 2013………………..Fatturato …… Valuta….
Esercizio 2012………………..Fatturato …… Valuta….
Esercizio 2011………………..Fatturato …… Valuta….

Numero di esercizi, fatturato medio 
………………………………………………………………… Valuta

 (indirizzo web, autorità o organismo di emanazione, riferimento preciso della documentazione):
[ ................ ][ .................. ][ .................. ]
	
3 	Se le informazioni relative al fatturato (generale o specifico) non sono disponibili per tutto il periodo richiesto, indicare la data di costituzione o di avvio delle attività dell'operatore economico:	……………………………………….	
4 Per quanto riguarda gli indici finanziari  specificati nell'avvisoo bando pertinente o nei documenti di gara, l'operatore economico dichiara che i valori attuali degli indici richiesti sono i seguenti:

Se la documentazione pertinente è disponibile elettronicamente indicare
	(indicazione dell'indice richiesto, come rapporto tra x e y e valore
……………………………………………..

(indirizzo web, autorità o organismo di emanazione, riferimento preciso della documentazione):
[ ................ ][ .................. ][ .................. ]
	
5 L'importo assicurato dalla copertura contro i rischi professionali è il seguente:

Se la documentazione pertinente è disponibile elettronicamente indicare

	[......] [...] valuta

(indirizzo web, autorità o organismo di emanazione, riferimento preciso della documentazione):
[ ................ ][ .................. ][ .................. ]
	
6. Per quanto riguarda gli eventuali altri requisiti economici o finanziari specificati nell'awiso o bando pertinente o nei documenti di gara, l'operatore economico dichiara che:

Se la documentazione pertinente eventualmente specificata nell’avviso o bando pertinente o nei documenti di gara è disponibile elettronicamente indicare:

	……………………………………………..

(indirizzo web, autorità o organismo di emanazione, riferimento preciso della documentazione):
[ ................ ][ .................. ][ .................. ]

C: CAPACITÀ TECNICHE E PROFESSIONALI
L’operatore economico deve fornire informazioni solo se i criteri di selezione in oggetto sono stati richiesti dall’Amministrazione aggiudicatrice o dall’ente aggiudicatore nell’avvio o bando pertinente o nei documenti di gara ivi citati.
Capacità tecniche e professionali	Risposta:	
1a)   Unicamente per gli appalti pubblici di lavori:	Numero di anni (questo periodo è specificato nell'avviso  o bando
pertinente o nei documenti di gara):
Anno 2015 Lavori: [ ................]
Anno 2014 Lavori: [ ................]
Anno 2013 Lavori: [ ................]
Anno 2012 Lavori: [ ................]
Anno 2011 Lavori: [ ................]
	
Negli ultimi cinque anni l'operatore economico
ha eseguito i seguenti lavori del tipo specificato:……….		
Se la documentazione pertinente sull'esecuzione e sul risultato
soddisfacenti dei lavori più importanti è disponibile per via
elettronica, indicare:	(indirizzo web, autorità o organismo di emanazione, riferimento
preciso della documentazione):
[ ................ ][ .................. ][ .................. ]	
1b)   Unicamente per gli appalti pubblici di forniture e di servizi:
Durante il periodo di riferimento , l'operatore economico ha consegnato  le seguenti principali forniture  del tipo specificato  o prestato i seguenti  principali servizi del tipo specificato: Indicare nell'elenco gli importi, le date e i destinatari, pubblici o privati (40):	Numero di anni (periodo specificato nell’avviso o bando pertinente o nei documenti di gara):
[ .................. ]	
		Descrizione	importi	date	destinatari		
							
2)	Può disporre dei seguenti tecnici o organismi tecnici (41 ),
citando in particolare quelli responsabili del controllo della
qualità:
Nel caso di appalti pubblici di lavori l'operatore economico
potrà disporre dei seguenti tecnici o organismi tecnici per
l'esecuzione dei lavori:	[ .................. ]	

	[ .................. ]	
3)		Utilizza le seguenti attrezzature tecniche e adotta le seguenti misure per garantire la qualità e dispone degli strumenti di studio e ricerca indicati di seguito:	[ .................. ]	
4)		Potrà applicare i seguenti sistemi di gestione e di tracciabilità della catena di approvvigionamento durante l'esecuzione dell'appalto:	[ ..................]	
5)		Per la fornitura di prodotti o la prestazione di servizi complessi o, eccezionalmente, di prodotti o servizi richiesti per una finalità particolare:

L'operatore economico consentirà l'esecuzione di verifiche delle sue capacità di produzione o capacità tecnica e, se necessario, degli strumenti di studio e di ricerca di cui egli dispone, nonché delle misure adottate per garantire la qualità?	

oSì          oNo	
6)	Indicare i titoli di studio e professionali di cui sono in	

a)   [ ...................]	
possesso:		
a)	lo stesso prestatore di servizi o imprenditore,		
e/o (in funzione dei requisiti richiesti nell'avviso o bando		
pertinente o nei documenti di gara)		
b)	i suoi dirigenti:	b)     [ ...................]	
7)		L'operatore economico potrà applicare durante l'esecuzione dell'appalto  le seguenti  misure di gestione ambientale:	[ .................. ]	
8)	L'organico medio annuo dell'operatore  economico  e il numero dei dirigenti negli ultimi cinque anni sono i seguenti:

Si specifica che il costo complessivo del personale dipendente non deve essere inferiore al 15% dell’importo dei  lavori nei cinque anni precedenti il presente appalto	Anno, organico medio annuo:	
	[ .................],[ ................... ],	
	[ .................],[ ................... ],	
	[ .................],[ ................... ],	
	[ .................],[ ................... ],	
	[ .................],[ ................... ],	
	Anno, numero di dirigenti	
	[ .................],[ ................... ],	
	[ .................],[ ................... ],	
	[ .................],[ ................... ]
[ .................],[ ................... ]
[ .................],[ ................... ]

	
9)		Per l'esecuzione dell'appalto l'operatore economico disporrà delle  attrezzature,  del  materiale  e  dell'equipaggiamento tecnico  seguenti:	[ .................. ]	
1O)  L'operatore economico intende eventualmente subappaltare    la seguente quota (espressa in
)
percentuale) dell'appalto:	[ .................. ]	
11)  Per gli appalti pubblici di forniture:

L'operatore economico fornirà i campioni, le descrizioni o le fotografie dei prodotti da fornire, non necessariamente accompagnati dalle certificazioni di autenticità, come richiesti;
se applicabile, l'operatore economico dichiara inoltre che provvederà a fornire le richieste certificazioni di autenticità.

Se la documentazione pertinente è disponibile elettronicamente, indicare:	

 oSì          oNo 

 oSì          oNo 

[(indirizzo web, autorità o organismo di emanazione, riferimento preciso della documentazione):
[ ................ ][ .................. ][ .................. ]	
12)  Per gli appalti pubblici di forniture:	

oSì          oNo	
L'operatore economico può fornire i richiesti certificati		
rilasciati da istituti o servizi ufficiali incaricati del		
controllo della qualità, di riconosciuta competenza, i quali		
attestino la conformità di prodotti ben individuati mediante		
riferimenti alle specifiche tecniche o norme indicate		
nell'avviso o bando pertinente o nei documenti di gara?		
In caso negativo, spiegare perché e precisare di quali altri	[ ..................]	
mezzi di prova si dispone:		
Se la documentazione pertinente è disponibile elettronicamente,	(indirizzo web, autorità o organismo di emanazione, riferimento	
indicare:	preciso della documentazione):	
	[ ................ ][ .................. ][ .................. ]	

D: SISTEMI DI GARANZIA DELLA QUALITÀ E NORME DI GESTIONE AMBIENTALE

L’operatore economico deve fornire informazioni solo se i criteri di selezione in oggetto sono stati richiesti dall’Amministrazione aggiudicatrice o dall’ente aggiudicatore nell’avvio o bando pertinente o nei documenti di gara ivi citati.
Sistemi di garanzia della qualità e norme di gestione ambientale	Risposta:	
L'operatore economico potrà presentare certificati rilasciati da	oSì          oNo	
organismi indipendenti per attestare che egli soddisfa		
determinate norme di garanzia della qualità, compresa		
l'accessibilità per le persone con disabilità?		
In caso negativo, spiegare perché e precisare di quali altri mezzi	[ ................ ] [ ................. ]	
di prova relativi al sistema di garanzia della qualità si dispone:		
Se la documentazione pertinente è disponibile elettronicamente,	(indirizzo web, autorità o organismo di emanazione, riferimento	
indicare:	preciso della documentazione):	
	[ ................ ][ .................. ][ .................. ]	
L'operatore economico potrà presentare certificati rilasciati da	oSì          oNo	
organismi indipendenti per attestare che egli rispetta determinati		
sistemi o norme di gestione ambientale?		

In caso negativo, spiegare perché e precisare di quali altri mezzi	
[ ................ ] [ ................. ]	
di prova relativi ai sistemi o norme di gestione ambientale si		
dispone:		
Se la documentazione pertinente è disponibile elettronicamente,	(indirizzo web, autorità o organismo di emanazione, riferimento	
indicare:	preciso della documentazione):	
	[ ................ ][ .................. ][ .................. ]	

PARTE V : RIDUZIONE DEL NUMERO DI CANDIDATI QUALIFICATI

L’operatore economico deve fornire informazioni solo se  l’Amministrazione aggiudicatrice o l’ente aggiudicatore ha specificato i criteri e le regole , obiettivi e non discriminatori, da applicare per limitare il numero di candidati che saranno invitati a presentare un’offerta o a partecipare al dialogo. Tali informazioni, che possono essere accompagnate da condizioni relative ai ( tipi di ) certificati o alle forme di prove documentali da produrre eventualmente, sono riportate nell’avviso o bando pertinente o nei documenti di gara ivi citati. Solo per le procedure ristrette ,le procedure competitive con negoziazione,le procedure di dialogo competitivo e i partneriati per l’innovazione :
L’operatore dichiara 
Riduzione del numero	Risposta 	
Di soddisfare i criteri e le regole ,obiettivi e non discriminatori da applicare per limitare il numero di candidati , come di seguito indicato:.

Se sono richiesti determinati certificati o altre forme di prove documentali ,indicare per ciascun documento se l’operatore economico dispone  dei documenti richiesti 
Se alcuni di tali certificati o altre forme di prove documentali sono disponibili elettronicamente,indicare per ciascun documento :

………………………..
SI                       NO

[(indirizzo web, autorità o organismo di emanazione, riferimento preciso della documentazione):
[ ................ ][ .................. ][ .................. ]
	
Parte VI: Dichiarazioni finali

Il sottoscritto/i dichiara/dichiarano formalmente che le informazioni riportate nelle precedenti parti da II a V sono veritiere , corrette e rese ai sensi degli articoli 46 e 47 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445 , con la piena consapevolezza delle sanzioni penali previste dall’articolo 76 del medesimo D.P.R. 445/2000 per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate.
Il sottoscritto /i dichiara/dichiarano formalmente di essere in grado di produrre ,su richiesta e senza indugio, i certificati e le altre forme di prove documentali del caso con le seguenti eccezioni :
a)	se l’amministrazione aggiudicatrice o l’ente aggiudicatore hanno la possibilità di acquisire direttamente la documentazione complementare accedendo ad una banca dati nazionale che sia disponibile gratuitamente in un qualunque Stato membro oppure
b)	a decorrere al più tardi dal 18 ottobre 2018 l’amministrazione aggiudicatrice o l’ente aggiudicatore sono già in possesso della documentazione in questione.

Il sottoscritto /i autorizza/autorizzano formalmente l’Amministrazione Aggiudicatrice ad accedere ai documenti complementari alle informazioni di cui ( alla parte/alla sezione/ al punto o ai punti) del presente documento di gara unico europeo ai fini della ( identificare la procedura di appalto )

Data
Luogo
Firma

N.B. La dichiarazione, a pena di nullità, deve essere corredata da fotocopia, non autenticata, di valido documento di identità del sottoscrittore.

NB: In caso di una pluralità di legali rappresentanti è ammessa la presentazione del documento da parte di uno solo di essi.